Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо характеризуется


Патфиз ч.3

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ПРИ ЛЕЙКОЦИТОЗАХ

Истинные (регенераторные, абсолютные) лейкоцитозы, развивающиеся за счёт усиления пролиферации клеток миелоцитарного ряда, сопровождаются изменениями лейкоцитарной формулы.

Изменения лейкоцитарной формулы обусловлены увеличением или уменьшением в периферической крови числа молодых форм миелоцитарных клеток и появлением форм, в норме в ней отсутствующих. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов — о ядерном сдвиге гранулоцитов влево или вправо. Применение этих терминов связано с расположением названий молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части лабораторного бланка, а зрелых — в их правой части.

ЯДЕРНЫЕ СДВИГИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ

Поскольку при микроскопии мазка крови основным критерием для идентификации разных форм зрелости зернистых лейкоцитов является характер ядра (форма, размер, интенсивность окраски), сдвиги лейкоцитарной формулы обозначают как «ядерные» (рис. 21–20).

Рис. 21–20. Виды ядерных сдвигов нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.

Сдвиг влево характеризуется увеличением количества молодых и незрелых форм нейтрофилов.

Сдвиг вправо проявляется повышением числа сегментированных ядерных форм нейтрофилов.

• Сдвиг вправо

Нередко сочетается с увеличением признаков дегенерации лейкоцитов и уменьшением содержания палочкоядерных нейтрофилов.

• Сдвиг влево

Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются появлением незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный, регенераторный, гиперрегенераторный и регенераторнодегенераторный типы сдвига влево.

† Гипорегенераторный. О нём говорят при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы (более 6%), умеренном лейкоцитозе (обычно до 10–11×109/л).

† Регенераторный. Характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением в периферической крови метамиелоцитов, лейкоцитозом до 13–18×109/л.

† Гиперрегенераторный (его иногда тоже обозначают как регенераторный). Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов до 20–25×109/л. Вместе с тем общее количество лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным. В отдельных случаях последнее наблюдается после длительного периода значительного лейкоцитоза и обусловлено истощением миелоидного ростка гемопоэтической ткани.

† Регенераторнодегенераторный. Наблюдается при некоторых инфБ, хронических гнойных процессах, протекающих со значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее выраженным увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, снижением числа сегментоядерных нейтрофилов (как правило), признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.

• Индекс ядерного сдвига

Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть оценены количественно — путём расчёта индекса ядерного сдвига. Он отражает отношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам.

У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение — о сдвиге вправо.

Перераспределительные и гемоконцентрационные (ложные) лейкоцитозы не сопровождаются изменением лейкоцитарной формулы.

При значительных лейкоцитозах в пунктатах костного мозга и лимфатических узлов отмечаются признаки гиперплазии лимфопоэтической ткани в виде увеличения размеров лимфоидных фолликулов и их зародышевых центров.

ВИДЫ И ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ

Виды и значение лейкоцитозов приведены на рис. 21–21.

Рис. 21–21. Виды лейкоцитозов по их биологическому значению.

• Физиологические лейкоцитозы.

К ним относят большую часть лейкоцитозов. Они характеризуются адаптивным характером и адекватностью факторам, вызывающим их. Среди физиологических лейкоцитозов выделяют функциональные и защитно-приспособительные.

† Функциональный лейкоцитоз. Обусловлен выполнением организмом определённой функции (например, лейкоцитоз во время беременности, увеличение числа лейкоцитов в крови сосудов кишечника после приёма пищи или мышц после длительной физической работы).

† Защитноприспособительный. Развивается при воспалительных процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов или инсультов, травмы мягких тканей), стрессреакции.

В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается активацией функций лейкоцитов, в том числе — одной из важнейших среди них — фагоцитарной. Это способствует повышению резистентности организма к инфекционным и неинфекционным патогенным воздействиям.

• Патологический лейкоцитоз. Наблюдается при лейкозах. Такая разновидность лейкоцитоза, развивающаяся за счёт увеличения числа лейкоцитов опухолевой природы, не имеет адаптивного значения для организма. Лейкозные лейкоциты характеризуются нарушением функциональной активности лейкоцитов: снижена их способность синтезировать и высвобождать цитокины и низка их фагоцитарная активность. В связи с этим у пациентов с лейкозами снижена эффективность реакций иммунитета, нередко развиваются аллергические реакции и болезни иммунной аутоагрессии.

ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ

Лейкоцитарная формула — численное описание соотношения различных видов циркулирующих в периферической крови лейкоцитов. Изменения лейкоцитарной формулы являются следствием увеличения или уменьшения содержания отдельных видов лейкоцитов и в связи с этим — изменения соотношения между ними.

• Увеличение сверх нормы числа отдельных видов лейкоцитов обозначают терминами нейтрофилия (нейтрофилёз), базофилия, эозинофилия (эозинофилёз), лимфоцитоз, моноцитоз.

• Уменьшение ниже нормального диапазона отдельных разновидностей лейкоцитов обозначают как нейтропения, эозинопения, лимфопения (лимфоцитопения), моноцитопения.

† Агранулоцитоз — отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых лейкоцитов: гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов). Это состояние сочетается, как правило, с лейкопенией.

† Термин «базопения» не употребляют, так как и в норме базофилы могут отсутствовать в периферической крови.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ И АБСОЛЮТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЕ

При изменениях относительного (относительно к 100 лейкоцитам, т.е. — процентного) содержания того или иного вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле говорят либо об относительной нейтропении, эозинопении, лимфопении, моноцитопении (при уменьшении процентного содержания лейкоцитов соответствующего вида), либо об относительной нейтрофилии, эозонофилии, относительном моноцитозе, лимфоцитозе (при увеличении их относительного содержания).

Изменения реального (абсолютного) содержания лейкоцитов в единице объёма крови обозначают как абсолютная нейтропения, эозинопения, лимфопения, моноцитопения (при уменьшении их абсолютного числа в единице объёма крови) или абсолютная нейтрофилия, эозинофилия, абсолютный моноцитоз или лимфоцитоз (в случае увеличения количества соответствующих разновидностей лейкоцитов).

При характеристике изменений состава лейкоцитов необходимо оценивать как относительное, так и (обязательно!) абсолютное их содержание.

Это определяется тем, что именно абсолютные величины отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в крови, а относительные характеризуют только соотношение различных клеток между собой в единице объёма крови.

† Во многих случаях направленность изменений совпадает. Часто встречается, например, относительная и абсолютная нейтрофилия или нейтропения.

† Отклонение относительного (процентного) содержания клеток в единице объёма крови не всегда отражает изменение их истинного, абсолютного количества. Так, относительная нейтрофилия может сочетаться с абсолютной нейтропенией (подобная ситуация возникает, если относительная нейтрофилия наблюдается в условиях значительной лейкопении: например, содержание нейтрофилов равно 80%, а общее число лейкоцитов составляет лишь 1,0×109/л).

† Для определения абсолютного количества того или иного вида лейкоцитов в крови необходимо рассчитать эту величину исходя из знания общего числа лейкоцитов и процентного содержания соответствующих клеток (в приведённом примере 80% от 1,0×109/л составит 0,8×109/л. Это более чем в два раза меньше 2,0×109/л — нижней границы нормального абсолютного содержания нейтрофилов).

СДВИГИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ

При оценке сдвигов лейкоцитарной формулы исходят из того, что в периферической крови могут появляться нейтрофильные лейкоциты разной степени зрелости (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты). При этом определяют (см. выше «Индекс ядерного сдвига») наличие и степень изменения соотношения зрелых и молодых форм указанных гранулоцитов. Изменения обозначают как сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо или влево.

Значение

Анализ лейкоцитарной формулы (выявление изменений абсолютного содержания нейтрофилов, эозинофилов и других лейкоцитов, оценка направленности и выраженности нейтрофильного сдвига) позволяет определить наличие и вид лейкоцитоза или лейкопении по клеточному составу, степень сдвигов в содержании и соотношении отдельных форм лейкоцитов, возможный механизм их возникновения.

Так, увеличение общего числа лейкоцитов в сочетании с абсолютной нейтрофилией свидетельствует о регенераторном (истинном) нейтрофильном лейкоцитозе. Если повышение общего числа лейкоцитов сопровождается абсолютной нейтро и эозинофилией, имеет место регенераторный смешанный — нейтрофильноэозинофильный лейкоцитоз. Снижение общего содержания лейкоцитов в сочетании с абсолютной лимфопенией — признак истинной лимфоцитарной лейкопении и т.д.

Наличие выраженного ядерного сдвига нейтрофилов влево при нейтрофильном лейкоцитозе обычно свидетельствует об истинной (регенераторной) природе этого лейкоцитоза, а отсутствие такого сдвига чаще наблюдается при перераспределительном механизме развития нейтрофильного лейкоцитоза или при нейтрофильной лейкопении.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ

Характеристики тромбоцитов и тромбоцитопоэза приведена в статьях «Тромбоциты» и «Гемопоэз» (см. приложение «Справочник терминов» на компакт диске).

Изменения в системе тромбоцитов, как правило, сопровождаются расстройством жизнедеятельности организма в целом и заключаются в увеличении их количества в единице объёма крови выше нормы (тромбоцитозы), либо уменьшении их числа в единице объёма крови ниже нормального уровня (тромбоцитопении), либо изменении функциональных свойств пластинок (тромбоцитопатии), либо, наконец, в сочетании указанных отклонений.

ТРОМБОЦИТОЗЫ

Тромбоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа тромбоцитов в единице объёма крови выше 320–340×109/л.

Виды тромбоцитозов. По механизму развития различают абсолютные и относительные тромбоцитозы, а среди последних выделяют перераспределительные и гемоконцентрационные.

АБСОЛЮТНЫЕ ТРОМБОЦИТОЗЫ

Абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы характеризуются возрастанием числа тромбоцитов в крови в результате их повышенного образования.

• Причины:

† Генные дефекты. Классический пример: миелопролиферативный идиопатический тромбоцитоз.

† Увеличение концентрации и/или активности стимуляторов тромбоцитопоэза: тромбоспондина, тромбопоэтина, FAT, ИЛ3, ИЛ6, ИЛ11.

† Опухолевая трансформация мегакариобластов под влиянием канцерогенов с последующей интенсификацией тромбоцитопоэза при гемобластозах. Это наблюдается, например, при мегакариобластных лейкозах. При этом возможно значительное (в 10–15 раз превышающее нормальный уровень) и длительное увеличение числа тромбоцитов в периферической крови.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ТРОМБОЦИТОЗЫ

Относительные (ложные, непролиферативные) тромбоцитозы не сопровождаются увеличением общего числа тромбоцитов в крови.

• Причины:

† Перераспределение тромбоцитов в различных регионах сосудистого русла. Так, число тромбоцитов увеличивается в участках микрососудов с повреждёнными стенками (например, при васкулитах), в первые часы после острой кровопотери, длительного стресса, ожогов, травмы (за счёт выброса крови из депо и выхода из костного мозга).

† Гемоконцентрация — увеличение относительной массы тромбоцитов при неизменном или сниженном объёме плазмы крови. Это может наблюдаться в результате плазморрагии (например, при обширных ожогах) или при значительной потере жидкости (например, у пациентов с длительной диареей, рвотой, при продолжительном интенсивном потоотделении).

ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОЗОВ

• Адаптивное значение тромбоцитозов заключается в образовании тромбоцитарного сгустка и в дальнейшем — тромба (например, при нарушении целостности стенки сосуда) и в поддержании оптимального метаболизма в клетках эндотелия и их целостности за счёт выделения при контакте с ними ангиогенных факторов.

• Патогенное значение тромбоцитозов характеризуются избыточной активацией коагуляции белков крови и процесса тромбообразования с нарушением микроциркуляции в тканях (например, при тромбоцитозе у пациентов с мегакариобластным лейкозом).

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопении — состояния, характеризующиеся уменьшением количества тромбоцитов в единице объёма крови ниже нормы, как правило, менее 180–150×109/л. К тромбоцитопениям относятся также самостоятельные заболевания и некоторые синдромы, сопутствующие другим болезням.

ПРИЧИНЫ

Тромбоцитопении могут быть вызваны различными факторами физической, химической и биологической природы (см. раздел «Этиология и патогенез» в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник терминов» на компакт диске).

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Механизм развития тромбоцитопений заключается в реализации одного или нескольких из следующих процессов (рис. 21–22):

Рис. 21–22. Основные механизмы развития тромбоцитопений.

• Подавление тромбоцитопоэза. Обусловливает абсолютную гипорегенераторную тромбоцитопению. Это может наблюдаться при гемобластозах; метастазах новообразований в костный мозг, лучевой болезни, применении некоторых ЛС (например, тиазидных диуретиков или химиотерапевтических препаратов), избирательно подавляющих созревание мегакариоцитов; дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты, врождённом дефиците мегакариоцитарных колониеобразующих единиц в костном мозге (вследствие этого развивается амегакариоцитарная тромбоцитопения).

• Повышенное разрушение тромбоцитов (см. раздел «Этиология и патогенез» в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник терминов» на компакт диске).

• Массированное «потребление» тромбоцитов. Выявляется при генерализованном тромбообразовании (например, при ДВС-синдроме на этапе образования большого числа тромбов).

• Избыточное депонирование тромбоцитов в селезёнке. Этот синдром обозначают как гиперспленизм. В норме в селезёнке содержится около 30% всего пула тромбоцитов. Увеличение размеров селезёнки (спленомегалия) обусловливает депонирование значительного числа тромбоцитов с исключением их из системы гемостаза. При значительном увеличении селезёнки возможно депонирование 90% всего пула тромбоцитов. Оставшиеся в кровотоке тромбоциты имеют нормальную продолжительность циркуляции. Гиперспленизм характеризуется умеренной тромбоцитопенией, нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге и значительным увеличением селезёнки.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

• Костный мозг.

† Гиперплазия костного мозга. Проявляется увеличением в нём числа мегакариобластов и мегакариоцитов. Наблюдается при повышенном разрушении или генерализованном «потреблении» тромбоцитов.

† Гипоплазия костного мозга. Выявляется у пациентов с гемобластозами (лейкозами), лучевой болезнью, метастазами опухолей (не относящихся к гемобластозам) в костный мозг.

† Снижение содержания гликогена и активности ряда ферментов (например, лактатдегидрогеназы, глюкозо–6фосфат дегидрогеназы) в мегакариобластах и мегакариоцитах, что уменьшает продолжительность жизни тромбоцитов.

• Периферическая кровь: уменьшение числа тромбоцитов и увеличение их размеров при обычно нормальном количестве эритроцитов, Hb, лейкоцитов. При выраженном геморрагическом синдроме возможно развитие анемии.

• Система гемостаза. Проявления тромбоцитопений в системе гемостаза представлены на рис. 21–23.

Рис. 21–23. Изменения в системе гемостаза при тромбоцитопениях.

ТЕРАПИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП

Предусматривает прекращение (уменьшение степени) патогенного действия факторов, вызывающих тромбоцитопению. Для этого проводят спленэктомию и удаляют гемангиомы, необходимы также защита от лучистой энергии; замена вызывающих тромбоцитопению ЛС, предупреждение попадания в организм веществ, обусловливающих тромбоцитопению (этанола, соединений золота и др.), инактивация и элиминация противотромбоцитарных АТ и др.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

С целью уменьшения «потребления» и/или разрушения тромбоцитов, активации тромбоцитопоэза, нормализации содержания и активности в крови про- и антиагрегантов, факторов свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем проводят трансфузию тромбоцитов, пересадку костного мозга, используют лимфо- и/или плазмоферез (удаление из крови антитромбоцитарных АТ и лимфоцитов), а также иммунодепрессанты; антикоагулянты, антиагреганты.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

Для нормализации функций органов и их систем, нарушенных вследствие тромбоцитопении, проводят вливание цельной крови и тромбоцитарной массы, а также лечение постгеморрагических состояний.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопатии — состояния, характеризующиеся нарушением свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, коагуляционного) и, как правило, расстройствами гемостаза. Тромбоцитопатиям (в отличие от тромбоцитопений) свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологические изменения в тромбоцитах. Они наблюдаются даже при нормальном количестве тромбоцитов и не исчезают при устранении тромбоцитопении (если таковая имелась).

ВИДЫ

Тромбоцитопатии подразделяют на первичные (наследственные и врождённые) и вторичные (приобретённые).

• Первичные тромбоцитопатии. Развиваются при генных дефектах. Примеры: болезнь фон Виллебранда, тромбастения Глянцманна, недостаточность тромбоксан A синтетазы.

• Вторичные тромбоцитопатии. Развиваются при воздействии химических и биологических факторов.

† Химические факторы.

‡ Избыток продуктов обмена веществ, в норме выводящихся почками. Считают, что они (возможно, креатинин) деполимеризуют крупномолекулярные полимеры фактора VIII.

‡ Некоторые ЛС (подробнее см. в разделе «Этиология» статьи «Тромбоцитопатии» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске).

‡ Гиповитаминозы (дефицит аскорбиновой кислоты, цианкобаламина).

† Биологические факторы.

‡ Вещества, образующиеся в опухолевых клетках. Они нарушают деление и созревание мегакариоцитов. Это наблюдается при различных формах лейкозов или метастазах солидных опухолей в кроветворную ткань.

‡ Продукты деградации фибриногена и фибрина (ДВС–синдром).

‡ Повышенное содержание в плазме крови нормальных и аномальных белков при болезни Вальденстрёма и миеломной болезни.

‡ Повышенная концентрация в плазме крови факторов свёртывающей системы (например, при переливании больших доз крови, плазмы, концентратов прокоагулянтов).

ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ

В основе развития как первичных, так и вторичных тромбоцитопатий лежит расстройство одного или нескольких процессов (рис. 21–24).

Рис. 21–24. Основные звенья патогенеза тромбоцитопатий.

Парциальная или сочетанная реализация указанных механизмов обусловливает либо преимущественное нарушение контактной активности тромбоцитов (их агрегация и/или адгезия), либо преимущественные расстройства их прокоагулянтных свойств.

• Нарушение контактной активности тромбоцитов. В большинстве случаев включает одно, а иногда несколько из указанных ниже звеньев:

† Нарушения синтеза и/или накопления в гранулах тромбоцитов их содержимого. Эти нарушения ведут к расстройствам гемостаза и состояния эндотелия стенок сосудов.

† Расстройства механизма дегрануляции при взаимодействии тромбоцитов с агрегирующими факторами — АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А2, коллагеном и др. Эти расстройства, как и нарушения синтеза и/или накопления в гранулах их компонентов, снижают контактную (адгезивную и агрегационную), а также прокоагулянтную активность тромбоцитов (способность инициировать процесс тромбообразования).

† Аномалии физикохимических свойств и/или химического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще наблюдаются дефицит гликопротеинов, нарушения структуры и соотношения различных фракций мембранных фосфолипидов. Эти изменения также обусловливают нарушения адгезивноагрегационной активности тромбоцитов.

• Нарушения прокоагулянтной активности тромбоцитов включает:

† Снижение синтеза, содержания и/или активности фосфолипидного фактора 3 тромбоцитов (фактора коагуляции белков крови). Этот фактор при совместном действии с другими прокоагулянтами обусловливает переход протромбина в тромбин.

† Нарушение высвобождения тромбоцитарного фактора 3 из тромбоцитов. Обусловлено наследуемыми, врождёнными или приобретёнными мембранопатиями, аномалиями канальцев и элементов цитоскелета тромбоцитов. Это препятствует взаимодействию фактора 3 тромбоцитов с плазменными факторами гемокоагуляции на поверхности тромбоцитов. Указанные аномалии приводят к нарушениям процесса свёртывания белков крови и тромбообразования.

• У ряда пациентов выявляются аномалии механизмов и контактной, и прокоагулянтной активности тромбоцитов одновременно. Так, при синдроме ВискоттаОлдрича отмечается нарушение образования и хранения компонентов плотных гранул различного типа тромбоцитов, а также освобождения их содержимого. Эти изменения сопровождаются расстройством адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ

• Геморрагический синдром. Проявляется внутренними и внешними кровотечениями, а также кровоизлияниями в различные органы, ткани, кожу, слизистые оболочки.

• Различные расстройства микрогемоциркуляции: изменения объёма и скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, турбулентный его характер и др. Это нередко ведёт к нарушениям обмена веществ в тканях (в связи с развитием капилляро-трофической недостаточности), различным дистрофиям, эрозиям и изъязвлениям.

• Значительные изменения функциональных свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, прокоагуляционного).

• Дефекты гранул тромбоцитов: отсутствие или уменьшение их числа (например, при синдроме серых тромбоцитов), нарушение высвобождения их содержимого.

• Отклонения от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ

Лечение тромбоцитопатий представляет сложную задачу, и у многих пациентов (особенно с наследственными и врождёнными формами) проводится в течение всей жизни.

ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП

Направлен на прекращение действия (защиту от воздействия) факторов физического, химического, биологического характера, лечение болезней, патологических процессов и состояний, вызывающих тромбоцитопатию.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

Для предотвращения (уменьшения степени) нарушений адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов необходимо введение проагрегантов, инъекции прокоагулянтов и/или антифибринолитических препаратов (εаминокапроновой кислоты, парааминометилбензойной кислоты), применение веществ, стимулирующих «реакцию высвобождения» (АТФ, магния сульфат, магния тиосульфат), а также переливание цельной крови, тромбоцитарной массы, белковых препаратов крови (фибриногена, тромбина и др.).

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

Для нормализации функций органов и тканей, нарушенных вследствие расстройств микрогемоциркуляции, кровотечений и кровоизлияний при тромбоцитопатии, необходимо вводить растворы, нормализующие реологические свойства крови (плазмозаменители, плазма), остановить кровотечение, лечить постгеморрагические состояния.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния форменных элементов крови (рис. 21–25).

Рис. 21-25. Гемокоагуляционный каскад. Активация фактора XII запускает внутренний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора VII запускают наружный механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора Х (ДМ Зубаиров, 1995)

В узком (прикладном) смысле термин «гемостаз» (от гр. haima кровь, stasis остановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки кровотечения.

• Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий:

† обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование (свёртывающая система),

† обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования (противосвёртывающая система),

† реализующие процессы лизиса фибрина (фибринолитическая система).

studfiles.net

Понятие об ядерном сдвиге нейтрофилов

При характеристике нейтрофильного лейкоцитоза необхо- димо учитывать вид ядерного сдвига нейтрофилов.

 
Ядерный сдвиг – это изменение соотношения молодых (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные) и зрелых (сегментоядерные) форм нейтрофильных лейкоцитов. В зависимости от направленности изменения различают ядерный сдвиг влево и вправо. Увеличение в крови молодых форм свиде- тельствует о ядерном сдвиге влево, а увеличение зрелых нейтро- филов с гиперсегментацией ядра ( 5 сегментов) на фоне исчез- новения молодых клеток – о ядерном сдвиге вправо.

Нейтрофилия со сдвигом влево характерна для острых гнойных воспалительных процессов, например, гнойного аппен- дицита, гнойного холецистита, перитонита и др. При этом в кровь поступают незрелые лейкоциты: палочкоядерные и юные формы нейтрофилов (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты и да- же бласты (при лейкемических реакциях).

Молодые формы лейкоцитов в крови нейтрофилов не появ-

ляются при физиологических нейтрофилиях (умеренные физио-

логические нагрузки – физические, психоэмоциональные, связан-

ные с приемом пищи, переменой положения тела, нормально

протекающая беременность с 4-5 мес., лактация); а также при су-

дорогах, эпилепсии, слабой воспалительной реакции (поверхно-

стных инфекционных воспалительных процессах, катарах ки-

шечника, абортивных инфекциях, полиартритах, ранних стадиях

неосложненных опухолей, введении лекарств и растворов, внут-

ренних и наружных кровотечениях).

Выделяют следующие виды ядерного сдвига влево: гипо-регенеративный(увеличение процентного содержания палоч- коядерных нейтрофилов); регенеративный(появление метамие- лоцитов и увеличение палочкоядерных); гиперрегенеративный(появление в крови миелоцитов, метамиелоцитов и увеличение палочкоядерных нейтрофилов); лейкемоидный(в мазке обнару- живаются промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты).

Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз бывает в случаях легкого и умеренного течения острых инфекционных заболева- ний, при некоторых злокачественных опухолях без язвенного распада, иногда после внутривенных вливаний.

Нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейко-

цитарной формулы влево наблюдается при многих тяжело проте-

кающих острых инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, диф-

терии, дизентерии, цереброспинальном менингите, роже, сепсисе

и др.), при обострении хронических инфекций (например, тубер-

кулеза легких), в случаях крупозной пневмонии, а также при

гриппозной бронхопневмонии.

При нейтрофильных лейкоцитозах, наблюдающихся при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, а также лейкопениях может наблюдаться дегенеративныйядерный

сдвиг влево (увеличение процентного содержания палочкоядер- ных нейтрофилов и сегментоядерных нейтрофилов с наличием дегенеративных изменений в их цитоплазме и ядрах). Данный сдвиг отражает терминальную стадию угнетения гранулоцитопо- эза после его предшествующей запредельной стимуляции.

Числовым выражением ядерного сдвига является индекс ядерного сдвига (ИЯС, или индекс Н.Н. Боброва).

И.Я.С.

палочкоядерные

етамиелоциты

иелоциты

K(%)

сегментоядерные(%)

(в норме этот индекс равен 0,05-0,10).

На основании И.Я.С. можно оценивать степень тяжести воспалительного процесса. Увеличение ИЯС до 0,2-0,4 указывает на легкую степень, до 0,6-0,8 – на среднюю степень, более 0,8 – на тяжелую степень воспалительного процесса.

Легкая и средняя степень индекса ядерного сдвига отмеча-

ется в случае недостаточности вирулентности возбудителя или

поверхностно локализующегося очага воспаления и свободного

выхода гноя наружу, легких случаях острых инфекций и прото-

зойных заболеваний – ангины, малярии во время приступа, на-

гноительных заболеваниях глаз, ушей, зева, вскрытия абсцесса,

местном нагноении раны, затяжном сепсисе, эндокардите, распа-

де опухоли.

Тяжелая степень индекса ядерного сдвига отмечается при

обширных воспалительных процессах, вызванных высокопато-

генными микроорганизмами.

Ядерный нейтрофильный сдвиг вправовозникает при первичном угнетении миелопоэза – апластических состояниях, мегалобластическом кроветворении. Сопровождается гиперсег- ментацией ядер нейтрофилов и дегенеративными изменениями их цитоплазмы. Могут наблюдаться при мегалобластических со- стояниях, апластических анемиях.

 
Базофилия. Увеличение числа базофилов (> 0,1 109/л) в крови встречается редко, обычно при миелопролиферативных за-

болеваниях. При этом, кроме зрелых базофилов, в крови обнару- живается значительное количество базофильных миелоцитов.

Базофилия может развиваться при аллергических заболева- ниях, аутоиммунных заболеваниях (неспецифический язвенный колит), гипофункции щитовидной железы.

 
Эозинофилия. Увеличение числа эозинофилов в крови (>0,4 109/л) называется эозинофилей. Оно наблюдается при гли- стных инвазиях, являющихся наиболее частой причиной эозино- филии. Поэтому при определении последней следует прежде все- го исследовать кал на яйца глистов. Эозинофилы уничтожают личинок паразитов («киллеры» личинок). Эту роль они выполня- ют благодаря наличию в гранулах катионного белка – «главного основного протеина», способного лизировать личинки.

Особенно высокая эозинофилия характерна для поражения эхинококком и трихинеллами. При трихинеллезе содержание эо-

зинофилов в крови может достигать 30-50% и более. При кишеч- ных глистах эозинофилия редко превышает 8-12%. Эозинофилия с одновременной анемией наблюдается при наличии кровососу- щих паразитов.

Эозинофилия отмечается при бронхиальной астме (особенно в промежутках между приступами и в начале их), сенной лихо-

радке, крапивнице, сывороточной болезни. Поэтому наличие большого количества эозинофилов может быть использовано для дифференцирования бронхиальной астмы от сердечной астмы, а также от бронхитов с приступами удушья, напоминающих брон- хиальную астму.

При аллергических заболеваниях и реакциях эозинофилы выполняют транспортную и антитоксическую функции. Они пе-

реносят продукты распада белка, обладающие антигенными свойствами, предотвращая местное скопление антигенов, а также обладают способностью к активному фагоцитозу.

Эозинофилия встречается нередко у лиц с повышенной воз- будимостью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, при ряде кожных заболеваний, по-видимому, аллерги- ческого характера (псориаз, хроническая экзема и др.).

При острых инфекционных заболеваниях начинающееся по- вышение количества лимфоцитов наряду с появлением эозино-

филов является благоприятным признаком, предвещающим вы-

здоровление. В первые дни после выздоровления процент эози- нофилов продолжает нарастать и может на короткое время пре- высить нормальный уровень (постинфекционная эозинофилия).

При скарлатине, остром ревматическом полиартрите, ост-

ром гломерулонефрите также наблюдается незначительная (6-

8%) эозинофилия. Эозинофилию отмечают при злокачественных

опухолях, в некоторых случаях висцерального сифилиса.

Эозинофилия как постоянный признак сопутствует хрони-

ческому миелоидному лейкозу. При этом значительно увеличива-

ется абсолютное количество эозинофилов в крови, процент же их,

ввиду резкого увеличения общего количества лейкоцитов, оста-

ется нормальным или даже понижается.

Лимфоцитоз.Увеличение числа лимфоцитов в крови (3

109/л) называется лимфоцитозом.

Различают абсолютное и относительное увеличение числа

лимфоцитов в крови (лимфоцитоз). В последнем случае имеется

лишь увеличение процента лимфоцитов в лейкоцитарной форму-

ле без повышения их общего количества. Чаще встречается отно-

сительный лимфоцитоз, который наблюдается при всех нейтро-

пениях: при брюшном тифе, при анемии Бирмера, гриппе, неко-

торых хронических спленомегалиях, Базедовой болезни, Аддисо-

новой болезни, алейкии, некоторых авитаминозах, голодании,

алиментарной дистрофии, в период выздоровления после перене-

сенных острых инфекционных заболеваний, после различных

профилактических прививок.

Абсолютный лимфоцитоз чаще обусловлен иммунными от-

ветами на инфекционные и неинфекционные антигены и супер-

антигены, поликлональные иммуностимуляторы. Выраженный

лимфоцитоз возникает при всех инфекциях, характеризующихся

внутриклеточным персистированием возбудителей, а также ауто-

иммунных процессах.

Увеличение лимфоцитов в крови наблюдается при доброка-

чественном течении туберкулеза, при хроническом и доброкаче-

ственном течении сифилиса, после подкожного впрыскивания

адреналина, при коклюше (одновременно с выраженным лейко-

цитозом).

Лимфоцитоз отмечают при некоторых редких формах яз-

венной некротической ангины, так называемой лимфоцитарной

ангины, при которой помимо высокого процента лимфоцитов в крови могут встречаться и юные формы их вплоть до лимфобла- стов.

 
При хроническом лимфолейкозе общее количество лейко- цитов может доходить до (300-500) 109 в 1 л крови и больше, а процент лимфоцитов достигать 90-95. При лимфолейкозах мик- роскопическое исследование крови сопровождается обнаружени- ем в каждом поле зрения почти исключительно одних лимфоци- тов, причем наряду со зрелыми лимфоцитами в большом количе- стве встречаются лимфобласты.

Моноцитоз.Увеличение числа моноцитов в крови (>0,7

109/л) называется моноцитозом. Моноциты обладают способно- стью к движению и фагоцитозу, однако эти свойства у моноцитов

выражены в меньшей степени, чем у нейтрофилов.

Увеличение количества моноцитов в крови является показа-

телем защитной реакции системы мононуклеарных фагоцитов.

Увеличение процента моноцитов в лейкоцитарной формуле

при нормальном или слегка повышенном общем количестве лей-

коцитов наблюдается в периоде выздоровления после перенесен-

ных острых инфекционных болезней, после приступа возвратно-

го тифа, во время приступа малярии, часто при хронической или

скрытой малярии, иногда при злокачественных опухолях.

Моноцитоз часто сопровождает глистные инвазии, хрониче-

ски протекающие инфекции с наличием гранулематозного воспа-

ления (сифилис, туберкулез, сепсис), брюшной тиф и другие

сальмонеллезы, хронически протекающий септический эндокар-

дит. Моноцитоз наблюдается, как правило, при синдроме Банти,

при моноцитарной ангине, наблюдающейся у молодых людей и

характеризующейся длительным повышением температуры, уве-

личением печени и селезенки, ангиной и резким моноцитозом (до

20-40 % и выше).

ЛЕЙКОПЕНИИ

 
Лейкопения– это снижение количества лейкоцитов в крови ниже 4 109 /л. Уменьшение количества лейкоцитов может проис- ходить как равномерно, так и с преимущественным снижением какой-либо одной формы (нейтро-, эозино-, моноцито- и лимфо- цитопения). Уменьшение процента базофилов не имеет диагно- стического значения ввиду незначительного содержания их в нормальной крови.

Лейкопения может быть физиологической (leucopenia

innocens – конституциональная лейкопения), встречающаяся у 2-

12% здоровых индивидуумов европеоидной расы и патологиче-

ской.

В основе развития лейкопений лежат следующие механиз-

мы:

- снижение продукции лейкоцитов и выхода их из кост-

ного мозга в кровь (угнетение лейкопоэза вследствие токсическо- го воздействия на лейкопоэтическую ткань или поражение ее, на- пример, опухолевыми метастазами);

- усиленное разрушение лейкоцитов в периферической крови, костном мозге химическими, лекарственными вещества- ми, иммунными факторами;

- активация апоптоза;

- увеличение выхода лейкоцитов (хоуминг) в ткани для

выполнения функций;

- перераспределение пулов лейкоцитов в сосудах.

Лейкопению наблюдают при так называемой алейкии (при панмиелофтизе), которая развивается в результате поражения ко- стного мозга при сепсисе, под влиянием химических ядов (бен- зол), при лучевой болезни, при употреблении в пищу перезимо- вавших в поле злаков, при некоторых авитаминозах, алиментар- ной дистрофии.

Угнетение лейкопоэтической функции костного мозга явля-

ется преобладающим в патогенезе лейкопении. При этом наряду

с тяжелой анемией и сильным понижением числа тромбоцитов в

крови наблюдается резкое понижение числа лейкоцитов, иногда

до нескольких сотен клеточных элементов в 1 мл крови.

Небольшая лейкопения наблюдается иногда и после профи- лактического введения противотифозной вакцины.

Лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов (нейтропения) отмечается при брюшном тифе гриппе, оспе, кори на высоте лихорадки, краснухе, иногда – при милиарном тубер- кулезе.

Появление значительного лейкоцитоза при гриппе должно

вызвать подозрение на осложнение пневмонией.

При аутоиммунных лейкопениях сочетаются ускоренная ги-

бель клеток-предшественников, а также аутоиммунный цитолиз

зрелых лейкоцитов в крови и тканях.

Лимфопения при стрессе связана с ускоренным хоумингом

и с активацией апоптотической гибели лимфоцитов в органах

лимфопоэза. Ускорение апоптотичсекой гибели лимфоцитов от-

мечается при ВИЧ-инфекции.

Развитие лейкопении возможно после первичного лейкоци-

тоза в результате активной гибели лейкоцитов в гнойных очагах

и исчерпания ресурсов гранулопоэза. Так, при остром приступе

малярии вначале отмечается небольшой нейтрофильный лейко-

цитоз, быстро переходящий в лейкопению.

Наибольшее практическое значение среди лейкопений име- ет нейтропения(количество нейтрофилов ниже 2 х 109/л). Уменьшение процента нейтрофилов в лейкоцитарной формуле указывает на абсолютную нейтропению в том случае, если общее число лейкоцитов не увеличено.

При лейкоцитозе уменьшение процента нейтрофилов может говорить лишь об относительной нейтропении. Как правило, нейтропения наблюдается наряду с лейкопенией.

За редкими исключениями истинная лейкопения возникает за счет абсолютного уменьшения числа нейтрофилов крови. Уменьшение количества нейтрофилов в крови является последст- вием тяжелого повреждения костного мозга.

Уменьшение продукции нейтрофилов может быть вызвано инфекционными заболеваниями. Очень часто нейтропения отме-

чается при брюшном тифе. В первые несколько дней от начала болезни наблюдается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, ко- торый, быстро сменяется лейкопенией.

Также нейтропения характерна для вирусных заболеваний: гриппа, вирусного гепатита, краснухи, ветряной оспы и др. При малярии нейтропения обнаруживается лежду периодами лиха- радки. Нейтропения с лимфопенией характерна для ВИЧ- инфекции.

Гранулоцитопоэз угнетает ионизирующее излучение, при

этом в крови надлюдается панцитопения. Миелотоксическим

действием на костный мозг обладают химические вещества: про-

изводные бензола, нитрозосоединения, пестициды, продукты пе-

регонки нефти и др. Нейтропения развивается при употреблении

в пищу перезимовавших в поле злаков. Цитостатические препа-

раты могут вызывать нейтропению путем повреждения ДНК или

нарушения ее синтеза. Подобным образом действуют некоторые

лекарственные препараты: антигистаминные, левомицетин и др.

В основе нейтропений могут лежать аллергические реакции

II типа по классификации Джелла и Кумбса.

При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты в результа- те нарушения синтеза ДНК продуцируются ненормальные пред- шественники гранулоцитов, которые гибнут в костном мозге –

неэфективный гранулоцитопоэз. При этом число лейкоцитов дос- тигает (2-4) 109/л крови. Нейтропения является постоянным симптомом наряду с уменьшением числа эритроцитов и тромбо- цитов.

Нейтропения часто развивается в финале сепсиса и свиде- тельствует об истощении костномозговой функции, являясь не- благоприятным прогностическим признаком.

Белковое голодание, дефицит витаминов, микроэлементов

также вызывает уменьшение образования гранулоцитов в кост-

ном мозге. Вытеснение нормального ростка кроветворения про-

исходит при метастазах рака в костный мозг, острых лейкозах.

Резкое снижение нейтрофилов в крови наблюдается при синдро-

ме «ленивых лейкоцитов». При этом нарушена подвижность лей-

коцитов и снижен их выход из костного мозга.

Лейкопения иногда встречается при приеме лекарственных

препаратов (больших доз бутадиона, сульфаниламидов, барбиту-

ратов, новарсенола). Во многих случаях причиной этой медика-

ментозной лейкопении является выработка в организме аутоанти-

тел против собственных гранулоцитов, что может привести к

почти полному исчезновению зернистых лейкоцитов в крови (аг- ранулоцитоз).

Повышенное разрушение нейтрофилов может быть связано с гаптеновым или аутоиммунным мезанизмами (см. далее им- мунный агранулоцитоз), реже вследствие идиосинкразии – гене- тически обусловленной гиперчувствительности к лекарственному препарату, в основе которой лежат дефекты ферментных систем метаболизма лекарств.

Часто при ряде заболеваний, сопровождающихся спленоме- галией, нейтропения обусловлена секвестрацией и повышенным

 
разрушением нейтрофилов в селезенке, при этом отмечается пан- цитопения. Лейкопения отмечается при многих хронических спленомегалиях, особенно при синдроме Банти, при котором ко- личество лейкоцитов может понизиться до (2-3) 109/л крови.

Перераспределительная нейтропения наблюдается при ана- филактическом шоке, инфекциях с выраженной эндотоксемией, при гемодиализе. Во время сеансов гемодиализа при контакте крови с диализной мембраной активируется комплемент (С3), вследствие чего происходит скопление их в сосудах легких.

Перераспределительная лейкопения развивается при так на- зываемом гемоклазическом кризе при введении в кровь чужерод- ного белка. Таков же механизм лейкопении при анафилактиче- ском шоке. Причиной перераспределительной лейкопении в этих случаях следует считать расширение сосудов брюшной полости, замедление тока крови и накопление в этих сосудах огромного числа лейкоцитов.

Иногда нейтропения бывает наследственного характера вследствие генетического дефекта образования нейтрофилов.

Опасным видом лейкопении является агранулоцитоз– крайняя степень нейтропении – клинико-гематологический син- дром, характеризующийся резким снижением в периферической крови количества лейкоцитов менее 1,0 × 109/л или гранулоцитов менее 0,75 × 109/л вплоть до полного их исчезновения. Различают три формы агранулоцитоза: миелотоксический, иммунный и идиопатический (когда причина развития болезни не установле- на).

Миелотоксический агранулоцитоз развивается при воздей- ствии на костный мозг некоторых факторов, угнетающих грану-

лоцитопоэз. Подавляются клетки-предшественницы миелопоэза, снижается их пролиферативная активность, нарушается диффе- ренциация клеток гранулоцитарного ряда. Причинами развития миелотоксического агранулоцитоза может быть прием некоторых лекарств: цитостатиков, аминазина, бутадиона, сульфаниламидов, левомицетина, действие бензола и его производных, воздействие ионизирующей радиации, вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, грипп).

В периферической крови уменьшается количество лейкоци-

тов. Значительно уменьшается число нейтрофилов, отсутствуют

эозинофилы, базофилы, уменьшается количество моноцитов,

тромбоцитопения. Ретикулоциты отсутствуют, количество эрит-

роцитов снижено. В костном мозге снижается общее количество

клеток. При миелотоксическом агранулоцитозе, в отличие от им-

мунного агранулоцитоза, чаще поражаются все три ростка кост-

ного мозга (белый, красный, тромбоцитарный). При тяжелой

форме миелотоксического агранулоцитоза может наступить пол-

ное опустошение костного мозга (аплазия, или панмиелофтиз).

Иммунный агранулоцитоз обусловлен появлением образо-

вания антител. Он может быть гаптеновым и аутоиммунным (Но-

вицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И., 2009).

Гаптеновый агранулоциоз развивается при приеме лекарств,

являющихся гаптенами: анальгина, бутадиона, барбитуратов,

противотуберкулезных средств и др. Лекарственные препараты,

являющиеся гаптенами, соединяются на поверхности нейтрофила

с белком и превращаются в полноценный антиген. Модифициро-

ванные белки распознаются лимфоцитами, развиваются реакции

антителозависимой клеточной цитотоксичности, комплемент-

опосредованный лизис (аллергические реакции II типа по Джеллу

и кумбсу).

Гаптеновые агранулоцитозы протекают с тяжелой клиниче-

ской картиной (язвенно-некротические поражения слизистых по-

лости рта, некротические ангины, энтеропатии, высокая темпера-

тура, резкая слабость), в 10% случаях бывают летальными. При

гаптеновых агранулоцитозах из периферической крови полно-

стью исчезают гранулоциты, моноциты. Поэтому уже в первые

дни болезни присоединяются тяжелые инфекционные осложне-

ния.

При аутоиммунных агранулоцитозах появляются антитела к специфическим антигенам нейтрофилов. Аутоиммунный аграну- лоцитоз не связан с действием лекарственных препаратов и раз- вивается при различных аутоиммунных процессах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, гломерулонефрите, а также хроническом лимфолейкозе и др. При аутоиммунном агра- нулоцитозе образуются аутоантитела к лейкоцитам. В перифери- ческой крови уменьшается количество гранулоцитов и моноци- тов, в костном мозге снижается общее количество клеток. Часто аутоиммунный агранулоцитоз сочетается с аутоиммунными ане- мией и тромбоцитопенией. Однако возможно развитие изолиро- ванной формы, при которой эритроцитарный и тромбоцитарный ростки сохранены. При выходе из иммунного агранулоцитоза в периферической крови сначала появляются плазматические клет- ки, единичные миелоциты, одновременно или на день раньше – моноцитоз, а затем – зрелые гранулоциты. Количество их быстро увеличивается, в течение недели состав крови нормализуется.

Независимо от происхождения, при агранулоцитозе отмеча- ется симптомокомплекс, связанный со снижением резистентно-

сти к бактериальной и грибковой инфекции: боль в горле, вплоть доя тяжелой ангины, лихорадка, воспаление слизистых оболочек рта, носа, ротоглотки, носоглотки, иногда – глаз, половых орга- нов. Возможно появление пиодермии и поверхностных микозов.

Эозинопения(снижение относительного уровня эозинофи- лов менее 1 % или абсолютного количества менее 0,09 х109/л)на- блюдается при введении стероидных гормонов, стрессе, гипер- кортицизме, в послеприступном периоде анафилактических забо- леваний, в первые дни инфаркта миокарда, в период разгара мно- гих инфекционных заболеваний и т.д.

Уменьшение процента эозинофилов в крови или полное ис- чезновение их из крови наблюдается, как правило, почти при всех острых инфекционных заболеваниях в разгаре болезни.

Эозинопения при многих хронических инфекционных забо- леваниях и интоксикациях считается неблагоприятным призна- ком, указывающим на тяжесть интоксикации.

Эозинопения может наблюдаться при тяжелом течении тех заболеваний, которые при более легком течении сопровождаются эозинофилией (например, при глистных инвазиях, вызывающих

тяжелую анемию и истощение организма). То же самое имеет ме- сто, если эти заболевания осложняются каким-либо нагноитель- ным процессом. В период разгара аллергической реакции количе- ство эозинофилов и базофилов крови может снижаться, так как эти клетки скапливаются в зоне аллергических реакций.

Эозинопения отмечается при анемии Бирмера в периоде

обострения болезни до начала лечения, а также при острой форме

лейкоза.

 
Лимфоцитопения(лимфопения, уменьшение количествалимфоцитов менее 0,8 109/л) встречается редко. Она может на- блюдаться при тяжелых острых инфекционных заболеваниях, особенно при остром сепсисе, туберкулезе лимфатических узлов, протекающем с лейкопенией, часто при кори, при нфицировании ВИЧ, иногда во время приступа пароксизмальной гемоглобину- рии, в случаях обширной деструкции лимфоидной ткани при сар- коме, раке, при иммуносупрессивной лекарственной терапии, при дренировании грудного лимфатического протока.

В основе развития лимфопении может быть хоуминг лим-

фоцитов в ткани, их апоптоз при стрессе, гиперкортицизме под

влиянием высоких доз глюкокортикоидов.

Относительная лимфопения наблюдается при лейкемиче- ском миелолейкозе, при котором процент лимфоцитов может равняться 1-2 и даже меньше, но абсолютное количество их не- редко значительно увеличено; при значительных нейтрофильных лейкоцитозах, например, при крупозной пневмонии, сепсисе и т. д.

Моноцитопения(уменьшение количества моноцитов в кро- ви менее 0,15х109/л) отмечается при тяжелых септических забо- леваниях, при миелоидных и лимфатических лейкозах она явля- ется относительной.

Классически абсолютное количество лейкоцитов определя- ют путем подсчета в камере Горяева. Имеющиеся автоматические счетчики работают на принципе скачка импеданса при просасы- вании клетки через отверстие в кристалле, внутри которого соз- дано электромагнитное поле, или по принципу темнопольного эффекта.



infopedia.su

141. Нейтрофильный лейкоцитоз. Ядерный сдвиг: его виды и характеристика.

Причины: инфекционные факторы, продукты тканевого распада, токсические метаболиты, физические и психические факторы, хронический миелолейкоз.

Эозинофилия – при аллергических и паразитарных заболеваниях, хроническом миелолейкозе.

Важное практическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле.

По данному критерию выделяют шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза:

  1. без ядерного сдвига — увеличение количества зрелых сегментоядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза;

  2. с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево — увеличение содержания палочкоядерных форм нейтрофилов (свыше 5 %) на фоне нейтрофилии; характерен для легкого течения ряда инфекций и воспалений;

  3. с регенеративным ядерным сдвигом влево — на фоне нейтрофилии и увеличенного содержания палочкоядерных форм обнаруживаются метамиелоциты; общее количество лейкоцитов, как правило, увеличено; характерен для гнойно-септических процессов;

  4. с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево — характеризуется появлением в гемограмме ещё более молодых форм лейкоцитов (миелоциты и даже отдельные промиелоциты и миелобласты), при этом эозинофилы часто вообще отсутствуют (анэозинофилия). Подобная картина является тревожным показателем, указывающим на неблагоприятное течение инфекционных и гнойно-септических заболеваний;

  5. с дегенеративным ядерным сдвигом влево — повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов сопровождается появлением значительного числа деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы и т. д.). Дегенеративный ядерный сдвиг влево является показателем угнетения функциональной активности костного мозга и может иметь место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т. д.;

  6. с дегенеративным ядерным сдвигом вправо — характеризуется появлением в гемограмме гиперсегментированных (свыше 5 сегментов) нейтрофилов; отмечается при лучевой болезни, злокачественной анемии Аддисона-Бирмера, но в ряде случаев может обнаруживаться и у практически здоровых людей.

142. Лимфоцитоз: абсолютный и относительный. Моноцитоз, эозинофилия и базофилия.

Увеличение лимфоцитов в периферической крови у взрослых более 3,6*109/л расценивается как лимфоцитоз. Начиная с 6 лет количество лимфоцитов постепенно снижается и к 18 годам колеблется в пределах 1,0-4,0.

Относительный и абсолютный лимфоцитоз.

Относительным лимфоцитозом называется увеличение процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле при нормальном абсолютном их значении в крови. Пример: Имеется в организме массивный гнойно-воспалительный процесс, или умеренный на фоне истощения организма, при этом уровень лейкоцитов в общем клиническом анализе крови будет низким, к примеру 3,5*109/л. За счет чего снизились лейкоциты? В данном случае за счет нейтрофилов, т.к. гнойный процесс, а количество лимфоцитов остается на прежнем уровне. Так вот, в лейкоформуле процент лимфоцитов будет повышен, т.к. количество нейтрофилов уменьшилось, т.е. изменилось соотношение разновидностей лейкоцитов (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты). Вот именно такое повышение процентного содержания лимфоцитов в лейкоформуле и называется относительным лимфоцитозом.

Абсолютный лимфоцитоз, в отличие от относительного, связан с увеличением общего количества лимфоцитов в крови и встречается при заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся усиленной стимуляцией лимфопоэза.

Увеличение лимфоцитов чаще всего носит абсолютный характер и встречается при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

Вирусные инфекции: ветряная оспа, краснуха, корь, острый вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ и др.

Туберкулез легких и внелегочной туберкулез

Острый и хронический лимфолейкоз

Лимфосаркома

Гипертиреоз

Эозинофилия(более 1500 в 1 мкл) наблюдается при аллергических и паразитарных заболеваниях (гельминтозы, амебиаз), хроническом миелолейкозе.

Базофилия ( больше 150 в 1 мкл) отмечается при микседеме, язвенном колите, хроническом миелолейкозе, после удаления селезенки.

Моноцитоз (более 1000 в 1 мкл) развивается при действии вирусов, МО, простейших (при инфекционном мононуклеозе, краснухе, туберкулезе, малярии), септическом эндокардите, коллагенозах.

Лимфоцитоз вызывают некоторые вирусы (инфекционного мононуклеоза, гепатита, кори), МО (возбудители коклюша, туберкулеза, сифилиса); высокий лимфоцитоз наблюдается при хроническом лимфолейкозе.

studfiles.net

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия)

Нейтрофильный лейкоцитоз – увеличение содержания нейтрофилов в гемограмме свыше 65%

Патологическая нейтрофилия наблюдается при:

Физиологическая нейтрофилия бывает при:

Важное практическое значение при интерпретации диагноза и выстраивании тактики лечения имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле. Классификация по этому признаку приведена в учебнике.

Виды нейтрофильного лейкоцитоза (в зависимости от степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле)

  1. Без ядерного сдвига – увеличивается количество зрелых сегменто-ядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза ( после приема пищи, мышечной работы, кровопотери, при легком течении инфекций).

  2. С ядерным сдвигом влево:

а) с гипорегенераторным (простым) ядерным сдвигом влево – увеличение палочкоядерных нейтрофилов ( более 5%) на фоне нейтрофилии.

Характерен для легкого течения инфекций и воспаления (ангина, малярия, катаральный аппендицит).

б) с регенераторным ядерным сдвигом влево – на фоне нейтрофилии и увеличенного содержания полиморфно-ядерных нейтрофилов обнаруживаются метамиелоциты.

Характерно для гнойно-септических процессов (пневмония, сыпной тиф, скарлатина, дифтерия). Количество лейкоцитов может увеличиться до 12-15-25 Г/л

в) с гипергенераторным ядерным сдвигом влево – появляется еще больше молодых клеток – миелоцитов, промиелоцитов вплоть до бластов; при этом эозинофилы вообще отсутствуют (анэозинофилия).

Это указывает на неблагоприятное течение инфекционных заболеваний и гнойно-септических процессов (ангина)

  1. С дерегенераторным ядерным сдвигом – появляется значительное число

деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсическая зернистость, вакуолизация и т.д.), что указывает на угнетение функции костного мозга и может быть при тяжелом течении инфекций, эндогенной интоксикации

4. С ядерным сдвигом вправо – в лейкоцитарной формуле появляются гиперсегментированные (более 5 сегментов). Могут быть у практически здоровых людей, анемии Аддисона-Бирмера

Механизмы развития нейтрофильного лейкоцитоза

  1. Увеличение продукции нейтрофилов в костном мозге (развивается в течение нескольких дней).

  2. Ускоренное высвобождение клеток из костного мозга (происходит в течение нескольких часов.

  3. Высвобождение маргинального пула нейтрофилов (развивается в течение нескольких минут).

  4. Снижение выхода нейтрофилов из крови в ткани.

  5. Сочетание факторов.

Нейтрофилия за счет выхода маргинального пула (псевдонейтрофилия, демаргинация)

Такой путь развития нейтрофилии обусловливает возникновение физиологического лейкоцитоза. Развивается при эмоциональной и тяжелой физической нагрузке, при введении катехоламинов (которые увеличивают сердечный выброс). Механизм ее развития связан с возрастанием скорости кровотока по сосудам, в которых лейкоциты занимают краевое положение. При этом возрастает число моноцитов и лимфоцитов.

Острая нейтрофилия развивается вследствие выхода нейтрофилов из костного мозга

Этот механизм реализуется преимущественно при остром воспалении. Он возможен благодаря наличию костномозгового резерва нейтрофилов- сегментоядерных и палочкоядерных форм. Метамиелоциты и миелоциты выходят в кровь только при чрезмерной стимуляции. В случае, когда продукций нейтрофилов в костном мозге нарушена (например, в условиях проведения химиотерапии опухолей), выход палочкоядерных и сегментоядерных клеток даже в условиях действия бактерийного, крово патогенных факторов будет снижен.

Нейтрофилия вследствие ускорения созревания нейтрофилов в костном мозге

Характерна при гнойной инфекции, злокачественных новообразованиях.

Механизм образования нейтрофилов в костном мозге выглядит следующим образом. При воспалении и бактериальной инфекции происходит активирование моноцитов и макрофагов, которые секретируют ИЛ-1 и ФНО-. Эти цитокины стимулируют стромальные фибробласты костного мозга к увеличению секреции ими ГМ-КСФ и Г-КСФ. Эти гемопоэтические ростовые факторы напрямую активируют клетки гранулоцитарного ряда в процессе их созревания, а также стимулируют ускоренный выход лейкоцитов из депо.

В результате скорость гранулоцитопоэза может увеличиваться в 3 раза, например, при гнойной инфекции. Более выраженное увеличение наблюдается при заболеваниях системы крови или при чрезмерной стимуляции (опухоли /опухолевые клетки вырабатывают КСФ/, тяжелые септические заболевания). Таким образом, даже при ускоренном созревании нейтрофилов в костном мозге для этого требуется несколько дней, поэтому максимальный лейкоцитоз развивается при таких состояниях минимум через неделю.

Такой механизм иногда называют хронической нейтрофилией, поскольку происходит повторная продолжительная стимуляция предшественников гранулоцитопоэза. Однако, при длительной и тяжелой инфекции способность костного мозга генерировать нейтрофилы падает, что ведет к развитию нейтропении истощения. При этом снижается не только генерация гранулоцитов костным мозгом, но и уменьшается время их жизни в циркулирующей крови. Нейтропения истощения при тяжелой гнойной бактериальной инфекции – крайне неблагоприятный прогностический признак.

Нейтрофилия вследствие снижения выхода лейкоцитов в ткани

Выход нейтрофила из сосудов в ткани может нарушаться при разных дефектах его строения, когда клетки теряют способность к продвижению через узкие щели между смежными эндотелиоцитами сосуда.

Примером такой патологии могут служить заболевания, связанные с врожденными или приобретенными нарушениями мембраны нейтрофилов. Такие нейтрофилы не могут занимать краевое положение, а следовательно – и выходить за пределы сосудистого русла. В то же время, пролиферация нейтрофилов в костном мозге идет нормально, поэтому любая инфекция вызывает сильнейшую нейтрофилию.

Следует помнить, что нейтрофилия, обусловленная ускоренным освобождением гранулоцитов костным мозгом, снижением его выхода в ткани и мобилизацией маргинального пула, является в определенной степени мерой защиты организма на повреждающее воздействие. Биологический смысл этой реакции вполне понятен. Это один из вариантов элементов неспецифической системной защиты, в ходе которой организм, готовясь к возможному повреждению, быстро создает в крови мобильный пул циркулирующих нейтрофилов. Эти гранулоциты после активации готовы как клеточные эффекторы острого воспаления уничтожить патогенные микроорганизмы, свои омертвевшие либо поврежденные ткани и в конечном счете – локализовать эти повреждения. Однако, лишенное своего защитного значения воспаление может приобретать чисто патогенный характер и служить одной из причин множественной системной недостаточности.

studfiles.net


Смотрите также