Гиперсегментация ядер нейтрофилов


Изменения морфологии лейкоцитов

При тяжёлых инфекциях в гранулоцитах крови появляются токсогенная зернистость, вакуолизация цитоплазмы и тельца Князькова-Деле, что имеет серьёзное прогностическое значение. Наличие одного или нескольких перечисленных выше изменений свидетельствует о развитии бактериемии и генерализации инфекции.

Токсогенная зернистость нейтрофилов — грубая тёмно-красная зернистость, появляющаяся в результате физико-химических изменений цито_ плазмы под влиянием инфекционного агента. Считают, что токсогенная зернистость либо отражает нарушение процессов созревания нейтрофилов, в результате чего грубая зернистость сохраняется в зрелых клетках, либо является результатом поглощения токсических веществ. Эти изменения лейкоцитов возможны при гнойно-септических заболеваниях (нередко появляются раньше ядерного сдвига и является неблагоприятным прогностическим признаком), крупозной пневмонии (в период рассасывания воспалительного инфильтрата зернистость бывает особенно грубой), скарлатине, распаде опухолевых тканей после лучевой терапии.

Вакуолизацию цитоплазмы выявляют реже, чем токсогенная зернистость, однако она имеет не меньшее диагностическое значение. Эти изменения лейкоцитов можно выявить при сепсисе (особенно вызванном анаэробной инфекцией), абсцессах, острой дистрофии печени.

Тельца Князькова-Деле — крупные бело-голубые участки цитоплазмы различной формы, свободные от специфических гранул. Эти изменения лейкоцитов можно обнаружить при воспалительных заболеваниях, инфекциях (корь, скарлатина), сепсисе, ожогах.

Гиперсегментация ядер нейтрофилов — наличие более 5 сегментов в ядрах нейтрофилов. Эти изменения лейкоцитов могут отражать наследственную конституциональную особенность, а также дефицит витамина В12 и фоли-евой кислоты. Врождённая гиперсегментация не сопровождается какими-либо клиническими симптомами.

Аномалия лейкоцитов Пельгера — доминантно наследуемое нарушение созревания гранулоцитов, характеризующееся уменьшением сегментации ядер нейтрофилов. Наиболее часто зрелые нейтрофилы содержат двухсег-ментное или несегментированное ядро, редко — трёхсегментное. По своим физиологическим свойствам такие клетки не отличаются от нормальных, зрелых нейтрофилов.

Псевдопельгеровская аномалия — уменьшение сегментации ядер грану-лоцитов — возможна при миелопролиферативных заболеваниях, аграну-лоцитозе, множественной миеломе, туберкулёзе. Она носит временный, преходящий характер. По выздоровлении больного псевдопельгеровские лейкоциты исчезают. В основе аномалии созревания ядер лежит нарушение метаболизма нуклеиновых кислот.

Клетки лейколиза (тени Боткина-Гумпрехта) — полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками ядрышек — обнаруживают при хроническом лим-фолейкозе.

Похожие статьи

medn.ru

Зачем человеку нейтрофилы в крови?

Наиболее многочисленную группу лейкоцитов представляют нейтрофилы. Эти клетки составляют более 80% от лейкоцитов в крови. Почему они получили такое название? Это связано с методиками их обнаружения. Под микроскопом видны гранулы нейтрофилов, которые окрашиваются только веществами с нейтральным уровнем кислотности (7,0 рН). Так кровяным тельцам дали название нейтрофилы, от греческих слов «нейтро» — нейтральный и «филео» — любить. Но также встречаются названия: нейтрофильные гранулоциты, нейтрофильные лейкоциты, на бланке результата анализа можно увидеть следующие сокращения: АБС или ABS. В крови присутствует сразу несколько форм рассматриваемых клеток, о них подробнее.

Виды нейтрофильных гранулоцитов и их соотношение

В процессе своего развития нейтрофил претерпевает определённые изменения. Вначале внутри клеток образуется ядро, напоминающее по очертаниям палочку, такие кровяные тельца называются палочкоядерные нейтрофилы. По мере «взросления» ядро делится тяжами на несколько сегментов (формируется до 5 обособленных камер), такие клетки получили название сегментоядерные нейтрофилы.

Для диагностики заболеваний имеет значение не только общее число нейтрофильных лейкоцитов, но и соотношение их зрелых и незрелых форм. В норме палочкоядерные нейтрофилы составляют совершенное большинство от всех лейкоцитов – более 70%, а сегментоядерные нейтрофилы – в анализе крови не превышают 5% от общего количества лейкоцитов.

Жизнь нейтрофилов

Клетки нейтрофилов формируются в костном мозгу (как и другие кровяные тельца) из клеток предшественниц всех лейкоцитов – миелобластов. По мере изменений последних (их деления) может образоваться 16 или 32 нейтрофильных гранулоцита. Этот период занимает в среднем 5 суток, после чего кровяные тельца поступают в основной кровоток, где на протяжении 9 часов выполняют свои функции, постоянно перемещаясь при этом. В дальнейшем, минуя барьер в виде сосудистых стенок (через микроперфорации), внедряются в ткани организма человека, где продолжают свою работу. Интенсивная функция клеток сохраняется до двух дней, после чего они разрушаются в селезёнке или печени.

Если на пути абс-клеток не встречается чужеродный агент, то их жизнь продолжается от недели до двух, в противном случае некоторые нейтрофильные гранулоциты проживают только 5 дней в пределах костного мозга. Что же успевают сделать клетки за своё существование?

Функции ABS-клеток

Все функционирование нейтрофильных гранулоцитов направлено на борьбу с бактериями (к другим патогенам нейтрофилы практически равнодушны). Это осуществляется несколькими путями:

  1. Фагоцитоз;
  2. Стимулирование иммунитета;
  3. Нетоз.

Принципы фагоцитоза

Фагоцитоз – это явление захвата, «окутывания» (подобно действию амёбы) и переваривания чужеродной бактерии нейтрофильными лейкоцитами. Гранулы нейтрофилов содержат множество лизосомных ферментов, которые и осуществляют расщепление белков чужеродных тел. После такой интенсивной атаки сама клетка-защитница погибает, но успевает уничтожить порядка 7 микроорганизмов. По своей сути эта группа кровяных телец является самоубийцами (камикадзе), которые жертвуют собой ради здоровья всего организма.

Эта особенность клеток напрямую указывает на способность организма бороться с инфекцией. В анализе крови на качество работы иммунитета есть такой показатель – «фагоцитарная активность нейтрофилов», он указывает, сколько чужеродных микроорганизмов «съели» клетки-камикадзе, содержащиеся в 1 мл крови, за определённый промежуток времени в условиях лаборатории. Это важный диагностический критерий.

Механизмы стимулирования иммунитета

Процесс выработки антител начинается только после «съедания» патогенна нейтрофильными гранулоцитами. После расщепления на составляющие информация о чужеродном микроорганизме, становится доступной для каждой кровяной клетки и иммунной системы в целом. Она начинает интенсивно работать, активизирует защитные механизмы, формирует антитела, направляет ещё больше клеток-защитников к очагу обнаружения «вредителя».

Особенности нетоза

Нетоз – ещё один важный механизм работы нейтрофилов, открытый только в 2004 году. Когда нейтрофильный гранулоцит обнаруживает патогенный микроорганизм, в его ядре начинаются сложные процессы: оно разрушается с образованием отдельных нитей хроматина, идёт интенсивное накопление радикалов и различных токсических веществ, препятствующих нормальному функционированию живых клеток. Гранулы клеток высвобождают ферменты и вещества с бактерицидными свойствами. Затем разрушается оболочка кровяных телец, и весь набор устремляется в межклеточное пространство. В таких условиях бактериальная клетка очень быстро погибает, а нейтрофил снова жертвует собой.

Возобновление клеток

Бактерии очень быстро размножаются, и чтобы уничтожить их все требуется множество гранулоцитов, как организм решает задачу восстановления их численности? Функции нейтрофилов заключаются в самопожертвовании, но устранить их достаточно сложно.

Их количество в крови достаточно велико – порядка 80% от общего количества лейкоцитов. В костном мозге содержится запас этих кровяных телец, при малейшей инфекции все они устремляются «в бой». При попадании чужеродного организма в костном мозге происходит активация выработки лейкоцитов, в том числе и нейтрофильных – это не даёт их численности в свободном кровотоке значительно сократиться. Клетки свободно существуют в бедных кислородом отёчных и воспалённых тканях за счёт способности высвобождать энергию анаэробно (без доступа кислорода), поэтому их «выживаемость» и активность достаточно высока.

Дегенеративные изменения нейтрофилов

Изменение структуры клеток нейтрофильных гранулоцитов может происходить по различным причинам:

Изменения могут касаться ядра и цитоплазмы. В анализе крови любая дегенеративная аномалия сразу заметна и помогает установить «поломку» организма и её исправить.

Грубая зернистость

Явление получило название токсическая зернистость нейтрофилов, некоторые источники называют её токсигенная. Под микроскопом при анализе видны большие темноокрашенные гранулы, увеличение размеров происходит за счёт коагуляции (сворачивания) белка вокруг типичных гранул. Причины изменения кровяных телец в большинстве случаев связаны с нарастанием очагов нагноения внутри организма и опасности сепсиса, сопровождающих гнойно-воспалительный процесс (пневмония, септикопиемия, флегмона, гангренозный аппендицит, перитонит, скарлатина и др.). Предпосылкой для формирования аномалии может служить лучевая терапия, приводящая к распаду тканей опухоли.

Тельца Деле (Доули, Князькова-Деле)

Включения видны при окрашивании АБС при обычном анализе крови, они имеют голубой оттенок, различаются по форме и размерам. По сути, это РНК и части ядерной оболочки кровяного тельца. Свидетельствуют о лёгком течении воспалительного процесса, вызванного инфекцией (сепсис, пневмония, скарлатина, ожоги, корь и др.).

Вакуолизация цитоплазмы и ядра

Аномалия наблюдается при абсцессах, сепсисе, острой дистрофии печени и т. д. преимущественно вызванных анаэробной инфекцией, указывает на тяжесть патологии и интоксикации. Нередко изменены практически все нейтрофилы, они выглядят как продырявленные. Процесс возникает из-за глубокой степени дистрофии клеток и нарушения жирового обмена.

Увеличение количества сегментов ядра

При анализе крови может выявиться гиперсегментация нейтрофильных лейкоцитов – ядра таких телец имеют 6 и более разделённых хроматиновой нитью камер. Наиболее вероятная причина – мегалобластная анемия, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Нередко гиперсегментация АБС передаётся по наследству.

Уменьшение количества сегментов ядра

При анализе может выявиться пельгеровская аномалия у клеток АБС – так называемая гипосегментация ядра. В кровотоке увеличивается число нейтрофилов, имеющих два сегмента в ядре, а также телец с округлой формой ядра, хроматин в этом случае более плотный, чем обычно. Причиной изменения клеток является блокада ферментов, отвечающих за сегментирование ядра. Пельгеровская аномалия встречается при миелопролиферативных заболеваниях, агранулоцитозе, миеломах, лейкозах, малярии, нетипичные тельца формируются также в ответ на применение некоторых лекарственных средств. Заболевание наследственное.

Палочкоядерные нейтрофилы могут появляться в свободном кровотоке в результате реакции организма на инфекцию, когда большое их количество поступает из костного мозга. Зрелые сегментоядерные нейтрофилы практически пропадают из-за их интенсивного разрушения. Не следует путать эти явления.

Если атипичные нейтрофильные лейкоциты периодически пропадают, а структура их ядра более рыхлая и сетчатая, то диагностируют псевдопельгеровскую аномалию. Причиной патологии служит нарушения в обменных процессах с участием нуклеиновых кислот.

Другие изменения

Реже встречается следующее атипичное строение клеток:

Дегенеративные изменения нейтрофилов могут не представлять серьёзной опасности, но провериться все же стоит. Важно не только сдать анализ крови, но и прийти за его результатами, чтобы иметь возможность поправить положение дел в случае необходимости.

prokrov.ru

Baranov_A_A_-_Pediatria_Natsionalnoe_rukovods

Глава 4 • Иммунопрофилактика

61

К поствакцинальным событиям, требующим назначения этиотропной терапии, относят некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае проводят пункцию пораженного узла с последующим введением в его полость 5% раствора салюзида растворимого♠ в возрастной дозировке. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводят по синдромному принципу.

Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Возникновение поствакцинального энцефалита требует восстановительной терапии в зависимости от характера остаточных явлений.

Возникновение коллаптоидной реакции, при которой имеет место спазм периферических сосудов, требует назначения вазодилататоров и спазмолитиков: папаверин, эуфиллин♠, никотиновая кислота,но-шпа♠ (0,2 мл/год жизни в/м), проведения растирания кожи 50% спиртом или уксусной кислотой (1 столовая ложка на 1 стакан воды).

При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крикерекомендуют седуксен♠ перорально 1,25–5 мг (1/4 таблетки 2–3 раза в день) детям от 6 мес до 2 лет, 2,5–7,5 мг (1/2 таблетки 2–3 раза в день) детям от 2 до 6 лет, 5–15 мг (1 таблетку 2 раза в день) детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор седуксена♠, который применяют в/м или в/в в разовой дозе 0,05 мг/кг с 10% раствором глюкозы♠ капельно или медленно струйно. При достижении эффекта дозу седуксена♠ снижают, затем переходят на пероральный прием. Хороший противосудорожный эффект оказывает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг в/м.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, назначаемый детям до 6 мес в разовой дозе 0,005 г 1–2раза в сутки, от 6 мес до 1 года — 0,01 г1–2раза в сутки.

Комплексная терапия энцефалического синдрома наряду с противосудорожной терапией включает также дегидратацию, ГК,сердечно-сосудистыесредства и борьбу с дыхательной недостаточностью. В случае возникновения поствакцинального коревого энцефалита можно рекомендовать назначение иммуноглобулина

62 Глава 4 • Иммунопрофилактика

человека нормального, хотя достоверные сведения об эффективности подобного лечения отсутствуют.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов (1% раствор димедрола♠ 0,5 мг/кг в сутки в/м, тавегил♠ 0,025 мг/кг в сутки в/м, 2% раствор супрастина2–4мг/кг в сутки в/м).

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикоидной терапии, что может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого в/в или в/м вводят 100–200мг гидрокортизона или10–40мг метилпреднизолона каждые4–6ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии назначают перорально преднизолон из расчета1–2мг/кг в сутки, дексаметазон0,15–0,3мг/кг в сутки с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

Особого внимания заслуживает лечение анафилактического шока. От быстроты и правильности предпринятой медицинской помощи при анафилактическом шоке может зависеть жизнь больного. Поэтому в кабинетах, где проводят вакцинацию, необходимо иметь шкаф с медикаментами и инструментами для оказания помощи в случае этого грозного осложнения.

При развитии шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением АД, возникает удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент ведения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чихание, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5–30мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть набок для предупреждения аспирации рвотных масс. Очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление к больному свежего воздуха (кислородная маска).

С целью уменьшения всасывания вакцины необходимо обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина♠ (0,15–0,75мл). Выше места инъекции следует наложить жгут (для замедления всасывания вакцинного антигена).

Каждые 2–3мин следует измерять АД, не снимая манжеты. Записывать время измерения давления, проводимое лечение и его

Глава 4 • Иммунопрофилактика

63

эффективность. Для увеличения частоты сердечных сокращений и поднятия АД в качестве антагониста необходимо срочно вводить раствор адреналина♠ — повторно п/к или в/м по0,1–0,2мл каждые10–15мин до получения клинического эффекта.

Для лечения и профилактики последующих аллергических реакций необходимы инъекции ГК: преднизолона из расчета 2–6мг/кг или гидрокортизона из расчета5–10мг/кг в сутки; ребенку в очень тяжелом состоянии следует ввести2–3разовые дозы ГК.

В качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты (димедрол♠, супрастин♠, тавегил♠) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации АД, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин♠ противопоказан детям с аллергией к эуфиллину♠.

При резком бронхоспазмеи затруднении дыханиядополнительно к адреналину♠ вводят 12–24% раствор эуфиллина♠ в/м из расчета: 6–10 мг чистого вещества на кг массы тела на 5–10 мл раствора натрия хлорида. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном в/в введении 2,4% раствора эуфиллина♠ в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина K или 0,06% раствор коргликона♠ в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл в 10 мл раствора натрия хлорида в/в капельно или медленно струйно.

После оказания неотложной помощи больного нужно обязательно госпитализировать в отделение интенсивной терапии или реанимации.

64 Глава 5 • Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

Глава 5

Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

Нейтрофильные лейкоциты — первая линия защиты от бактериальных инфекций. Когда количество или качество этих клеток отклоняется от нормы, дети подвержены серьезным, часто угрожающим жизни инфекциям. Кроме того, такие нарушения могут быть маркером многих системных заболеваний. Интерпретация изменений числа лейкоцитов — задача, которую очень часто должны решать врачи практически всех специальностей.

В большинстве случаев лейкоцитоз — результат острого воспаления, нейтрофилеза или нарушений функций, чаще всего возникающих в результате вполне банальных причин при различных доброкачественных процессах. Однако при оценке больных с изменениями показателей нейтрофилов необходимо помнить, что есть ряд редких и очень опасных заболеваний, обусловленных именно нарушениями в системе нейтрофилов, наличие которых можно предположить по аномальной частоте и атипичному течению инфекционных эпизодов. Однако на основании одних клинических признаков уточнить их характер невозможно. Диагноз может быть поставлен только в результате специальных исследований.

Эпидемиология

Заболеваемость хроническим гранулематозом составляет от 1:1 000 000 до 1:250 000 населения (1 на 200 000–250000 живых новорожденных). Болеют в основном мальчики, значительно реже — девочки.

Дефицит миелопероксидазы (МПО) — самая распространенная врожденная патология фагоцитов, частота полного наследственного ее дефицита составляет от 1:1400 до 1:12 000.

Синдром Швахмана–Даймондавстречают с частотой 1:10 000– 1:20 000 живых новорожденных.

Частота аллоили изоиммунной нейтропении новорожденных составляет 2 случая на 1000 живых новорожденных.

Глава 5 • Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

65

Классификация

Среди заболеваний, связанных с качественными дефектами нейтрофильных лейкоцитов, выделяют две основные группы расстройств, обусловленные дефектами в механизме:

•фагоцитоза (киллинга микроорганизмов);

•двигательной активности нейтрофилов.

Расстройства в механизме фагоцитоза (микробного киллинга).

•Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ).

•Наследственный дефицит МПО.

•Морфологические аномалии лейкоцитов.

•Синдром Чедиака–Хигаси.

Дефекты подвижности нейтрофилов.

•Дефицит адгезии лейкоцитов (Leukocyte Adhesion Deficiency—

LAD) — LAD-1.

•Дефицит адгезии лейкоцитов, обусловленный дефектом структуры Sialyl-Lewis X, —LAD-2.

Морфологические аномалии лейкоцитов.

•Аномалия Пельгера–Хюэта.

•Наследственная и приобретенная гиперсегментация ядер нейтрофилов.

•Семейная вакуолизация лейкоцитов. Приобретенная вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов.

•Аномалия Адлера–Рейлли.

•Заболевания, обусловленные или сопровождаемые изменением количества лейкоцитов (нейтропении).

ПЕРВИЧНЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕЙТРОПЕНИИ

Среди первичных нейтропений выделяют генетически детерминированные (наследственные) и иммунные, а также хроническую доброкачественную нейтропению детского возраста.

Хронические нейтропении с нарушением созревания нейтрофилов в костном мозге на уровне проили миелоцитов («с высоким обрывом созревания»).

•Синдром (болезнь) Костманна.

•Циклические нейтропении.

•Хроническая нейтропения с нарушением выхода гранулоцитов из костного мозга (миелокахексия).

•Синдром Швахмана–Даймонда.

•Нейтропения у больных с первичными иммунодефицитами. Приобретенные нейтропении.

•Иммунные нейтропении встречают как синдром при заболеваниях соединительной ткани [системная красная волчанка (СКВ), ювенильный ревматоидный артрит, склеродермия], лимфопролиферативных заболеваниях (лимфома Ходжкина,

66 Глава 5 • Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз), гистиоцитозах.

•Первичные иммунные формы в основном встречают у детей первых 2 лет жизни:

—трансиммунные нейтропении (при наличии у беременной аутоиммунной нейтропении);

—аллоили изоиммунная нейтропения новорожденных;

—первичную аутоиммунную нейтропению (АИН) у детей

встречают в 65% случаев.

Различают АИН острые (продолжительность нейтропении до 4 мес) и хронические (продолжительность более 4 мес); по степени тяжести — легкие, среднетяжелые и тяжелые.

• Лекарственные нейтропении.

Лейкемоидные реакции — реактивные, функциональные изменения кроветворного аппарата в ответ на воздействие специфического фактора.

•Нейтрофильные лейкемоидные реакции.

•Эозинофильные реакции крови, идиопатический гиперэозинофильный синдром.

•Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа.

Этиология и патогенез

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) — наследственное заболевание, обусловленное дефектом в системе образования супероксид аниона в нейтрофилах в ответ на стимуляцию их микроорганизмами. В основе этого заболевания лежат генетически запрограммированные изменения структуры или дефицит фермента НАДФН-оксидазы, катализирующего восстановление кислорода до его активной формы — супероксида. Супероксид — основной компонент респираторного взрыва, приводящего к разрушению микроорганизмов. Вследствие генетического дефекта блокируется внутриклеточная гибель бактерий и грибов, способных вырабатывать собственную каталазу (каталазоположительных — Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Aspergillus spp.). В зависимости от степени выраженности дефекта различают несколько основных видов ХГБ: полное отсутствие образования (Х-сцепленная форма — 75% случаев), частичный дефицит, дефект структуры, ведущий к нарушению функции или регуляции образования НАДФН-оксидазы. Известны локализация и характер генных перестроек, лежащих в основе болезни, и клинические особенности вариантов.

Наследственный дефицит миелопероксидазы. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дефекты могут быть в структурных или регуляторных генах с большой вариабельностью мутаций. МПО участвует в оптимизации кислородозависимой цитотоксичности, модулирует воспалительный ответ. Частичный дефицит может быть наследственным или приобретенным. Даже

Глава 5 • Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

67

при полном отсутствии МПО фагоцитоз и бактерицидность нейтрофилов не нарушены, поскольку в уничтожении микроорганизмов участвует МПО-независимаясистема. В то же время у больных отсутствует кандидозная киллерная активность.

Синдром Чедиака–Хигаси — заболевание с генерализованной клеточной дисфункцией. Тип наследования —аутосомно-ре-цессивный. Обусловлено дефектомLyst-протеина.Характерный признак этого синдрома — гигантские пероксидазоположительные гранулы в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах периферической крови и костного мозга, а также вклетках–предше-ственницах гранулоцитов. Гигантские гранулы обнаруживают в циркулирующих лимфоцитах, цитоплазме нейронов и клетках соединительной ткани периневральной области. Патогенез заболевания связывают с аномалией структуры клеточных мембран, нарушением системы собирательных микротрубочек и дефектом взаимодействия последних с мембранами лизосом. Большая часть клинических проявлений может быть объяснена аномальным распределением лизосомальных ферментов. Частота и степень тяжести пиогенных инфекций обусловлена снижением активности кислородного метаболизма и внутриклеточного переваривания микробов в фагоцитах вследствие задержки и непостоянного высвобождения гидролитических лизосомальных ферментов из гигантских гранул в фагосомы. Кроме того, у больных снижена активность естественных киллеров и антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов. Заболевание относят к первичным иммунодефицитам.

Дефекты подвижности нейтрофилов. Вследствие структурных дефектов нейтрофилы теряют способность мигрировать к месту инфекции и участвовать в фагоцитозе, что обусловливает несостоятельность противоинфекционной защиты.

Дефицит адгезии лейкоцитов (Leukocyte Adhesion Deficiency— LAD). LAD типа 1 — наследование аутосомно-рецес- сивное, заболевание встречают у лиц обоего пола. В основе болезни лежит мутация гена, кодирующего β2-субъединицу интегрина нейтрофилов (центральное звено клеточных комплемент-зависи- мых взаимодействий). Содержание на поверхности клеток рецепторов, участвующих в процессах адгезии (CD11a/CD18), резко снижено или не определяется. LAD-1 характеризуется нарушением трансэндотелиальной адгезии и хемотаксиса нейтрофилов, а также способности к перевариванию С3bi-опсонизированных бактерий.

Дефицит адгезии лейкоцитов, обусловленный дефектом структуры Sialyl-Lewis X (LAD-2).Вероятный тип наследования — ау-тосомно-рецессивный,встречают крайне редко. Дефект адгезии нейтрофиловLAD-2связывают с нарушением метаболизма фукозы, вероятно, вследствие мутации фукозилтрансферазных генов.

Другие аномалии, связанные с дефектной подвижностью нейтрофилов, описаны в единичных случаях.

68 Глава 5 • Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

Морфологические аномалии лейкоцитов

Аномалия Пельгера–Хюэта наследуется поаутосомно-до-минантному типу, характеризуется изменением сегментации ядер нейтрофилов без нарушения их функций. Число сегментов не превышает 2, характерны ядра в форме пенсне, палочки или гири. Хроматин ядер грубоглыбчатый, пикнотичный, т.е. пельгеровские нейтрофилы — клетки с законченной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Клинических симптомов нет, инфекции протекают обычно. Специального лечения не требуется.

Приобретенную «псевдопельгеровскую аномалию»(также без нарушения функций) можно наблюдать при миелопролиферативных заболеваниях, инфекциях (кишечных, гриппе, малярии, диссеминированном туберкулезе), приеме медикаментов (сульфаниламидов, доцетаксела и др.).

Наследственная гиперсегментация ядер нейтрофилов

передается по аутосомно-доминантномутипу. Число сегментов при аномалии — более 4 (в норме — чаще 3 сегмента), содержание гиперсегментированных нейтрофилов в крови — более 5%. Функции не нарушены. Приобретенную гиперсегментацию ядер нейтрофилов можно наблюдать при лечении цитостатиками (винкристином, гидроксикарбамидом, меркаптопурином, цитарабином) и преднизолоном. Она характерна для больных с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12, что может помочь в диагностике этих состояний.

Семейная вакуолизация лейкоцитов характеризуется наличием крупных вакуолей с липидами в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов. Встречают в семьях с врожденным ихтиозом и прогрессирующей мышечной дистрофией. Не имеет клинического значения.

Приобретенная вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов в сочетании с токсической зернистостью характерна для тяжелой бактериальной или грибковой инфекции, ожогов, выраженных воспалительных процессов. Может возникать при лечении цитостатиками (циклофосфамидом).

Аномалия Адлера–Рейлли. В лейкоцитах и других клетках крови содержится крупная, грубая, часто обильная азурофильная зернистость. Она может быть связана, как и присутствие специфических включений, с наследственными нарушениями метаболизма мукополисахаридов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЛИ СОПРОВОЖДАЕМЫЕ ИЗМЕНЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ (НЕЙТРОПЕНИИ)

Нейтропении встречают как синдром или диагностируют как первичное заболевание нейтрофильных лейкоцитов и/или их

Глава 5 • Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

69

предшественников. Критерий нейтропений у детей старше года и взрослых — снижение абсолютного числа нейтрофилов (палочко- и сегментоядерных) в периферической крови до 1500 в 1 мкл крови и ниже, у детей первого года жизни — до 1000 в 1 мкл и ниже.

Причины возникновения нейтропении разделяют на 3 основные группы.

•Нарушение миграции нейтрофилов в периферическое русло или их продукции в костном мозге вследствие дефектов кле- ток-предшественници/или микроокружения — главным образом, наследственные нейтропении и синдром нейтропении при апластической анемии.

•Нарушение соотношения циркулирующих клеток и пристеночного пула, накопления нейтрофилов в очагах воспаления — механизм перераспределения.

•Деструкция в периферическом русле крови и различных ор-

ганах фагоцитами — иммунные нейтропении и гемофагоцитарные синдромы, секвестрация при инфекциях, воздействие других факторов.

Возможны сочетания вышеуказанных этиологических факторов.

Синдромы нейтропении характерны для многих заболеваний крови (острые лейкозы, апластическая анемия, миелодиспластический синдром), соединительной ткани, первичных иммунодефицитных состояний, вирусных и некоторых бактериальных инфекций.

Синдром Костманна (детский генетически детерминированный агранулоцитоз) — наиболее тяжелая форма наследственной нейтропении. Тип наследования —аутосомно-рецес-сивный, однако возможен и доминантный, а также могут быть спорадические случаи. У части больных преимущественно при спорадических формах выявлена мутация гена, кодирующего образование эластазы нейтрофилов (генELA-2).Уровень генетического дефекта пока не найден. Часть больных с синдромом Костманна(13–27%)имеют точечную мутацию гена рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора(Г-КСФ).Этих пациентов относят к группе высокого риска развития миелодиспластического синдрома (МДС) и острого миелобластного лейкоза (ОМЛ).

Циклическая нейтропения. Редкое(1–2случая на 1 000 000 населения)аутосомно-рецессивнонаследуемое заболевание. Семейные варианты циклической нейтропении имеют доминантный тип наследования и дебютируют, как правило, на первом году жизни. Встречают спорадические случаи в любом возрасте.

В основе циклической нейтропении лежит нарушение регуляции гранулопоэза с нормальным, даже повышенным содержанием колониестимулирующего фактора в период выхода из криза. У больных циклической нейтропенией описана мутация гена

70 Глава 5 • Болезни нейтрофильных гранулоцитов и лимфатической системы

эластазы нейтрофилов, но в целом механизм развития заболевания неоднороден.

Хроническая генетически детерминированная нейтропения с нарушением выхода нейтрофилов из костного мозга (миелокахексия). Предполагают аутосомно-рецессив- ный тип наследования. Нейтропения обусловлена двумя дефектами: укорочением жизни нейтрофилов, их ускоренным апоптозом на территории костного мозга и снижением хемотаксиса. Кроме того, снижена фагоцитарная активность гранулоцитов. Типичны изменения в миелограмме: костный мозг нормоили гиперклеточный, увеличен гранулоцитарный ряд с нормальным соотношением клеточных элементов и преобладанием зрелых клеток. Наблюдают гиперсегментацию ядер сегментоядерных нейтрофилов костного мозга и вакуолизацию цитоплазмы, количество гранул в ней уменьшено. В периферической крови — лейко- и нейтропения в сочетании с моноцитозом и эозинофилией. Пирогеналовая проба отрицательная.

Синдром Швахмана–Даймонда характеризуется нейтропенией и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы в сочетании с метафизарной дисплазией (25% больных). Наследованиеаутосомно-рецессивное,бывают спорадические случаи. Причина нейтропении кроется в пораженииклеток-предшественници стромы костного мозга. Нарушен хемотаксис нейтрофилов.

Нейтропения — частый симптом при первичных иммунодефицитах. Положительный семейный анамнез. При обследовании определяют изменения содержания иммуноглобулинов, популяций лимфоцитов. Нейтропению диагностируют приХ-сцепленнойагаммаглобулинемии (в 26% случаев),Х-сцепленномгипер-IgM-синдроме(40–50%случаев), общевариабельной иммунной недостаточности,ВИЧ-инфекции.Прогноз обусловлен характером иммунологического дефекта.

Алло-,или изоиммунная, нейтропения новорожденных

возникает у плода вследствие антигенной несовместимости нейтрофилов плода и матери. Изоантитела матери относят к классу IgG, они проникают через плацентарный барьер и разрушают нейтрофилы ребенка. Изоантитела обычно лейкоагглютинины. Они реагируют с клетками больного и его отца, не реагируют с клетками матери.

Лекарственные нейтропении чаще всего встречают у взрослых (72%) и детей старшего возраста. У детей эти формы относительно редки. Они могут иметь иммунный механизм или служить признаком цитотоксического синдрома. Встречают лекарственную идиосинкразию, обусловленную ферментопатией или расстройствами метаболизма у пациента.

Развитие лейкемоидных реакций часто определено индивидуальной реактивностью организма. Количественные изменения лейкоцитов и формулы крови ребенка необходимо сопоставить с его возрастными показателями.

studfiles.net


Смотрите также