Атрофический тип мазка что это


Материал, полученный при гинекологическом, урологическом осмотрах

Мазки пролиферативного типа.

Отмечаются чаще всего у женщин в первые пять лет после наступления менопаузы. Преобладают клетки поверхностного слоя с раздельным размещением клеток. Фон светлый, лейкоциты или отсутствуют, или наблюдаются в небольшом количестве.

Мазки пролиферативного типа отображают отсутствие прогестероной активности яичников при продолжительной продукции эстрогенов.

Мазки промежуточного типа.

Преобладают промежуточные клетки (до 90%), которые размещены пластами пластами, группами и отдельно. Скрученность краев клеток (как при прогестероновой стимуляции) не наблюдается. Поверхностные клетки часто окрашены в базофильные тона. Этот тип мазка встречается через 3-5 лет после наступления менопаузы.

Мазки смешанного типа.

В мазках отмечаются все виды клеток эпителия влагалищной части шейки матки: поверхностные, промежуточные и парабазальные. Их процентное соотношение может быть самым разным. Лейкоциты наблюдается в большом количестве, но иногда совсем отсутствуют. Мазки смешанного типа являются переходными к мазкам истинного атрофического типа.

Мазки атрофического типа.

Основную массу клеток этого типа мазка составляют парабазальные клетки. Чем больше выраженная атрофия эпителия шейки матки, тем больше в мазке парабазальных клеток с нижних слоев эпителия. В зависимости от степени атрофии увеличивается размер ядер в этих клетках. В мазке много лейкоцитов. В случаях Нерезко выраженной атрофии эпителия в мазках встречается до 50% промежуточных клеток. Мазки такого типа чаще всего встречаются после 5 лет менопаузы и свидетельствуют о резко сниженной продукции эстрогенов.

Мазки цитолитического типа.

В препаратах много отдельно размещенных «голых» ядер, частиц цитоплазмы разрушенных промежуточных клеток. Поверхностные клетки цитолизу не поддаются. Такие мазки могут соответствовать и лютеиновой фазе менструального цикла.

В период климакса и менопаузы происходит эпидермизация эндоцервикса, атрофия призматического эпителия и кистозное расширение желез. Поэтому в цитологических препаратах из цервикального канала могут отсутствовать клетки железистого эпителия.

В диагностике воспалительных процессов половых путей женщины важнейшую роль иг­рает изучение микрофлоры отделяемого. С современных позиций нормальную микрофлору половых путей рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочис­ленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляю­щие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоот­ношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Измене­ние численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или по­явление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для обратимых или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Осо­бенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является ее многообразие. В таблице представлен видовой состав нормальной микрофлоры влагалища.

Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном содержимом женщин с ре­гулярным менструальным циклом и беременных; практически отсутствуют у девочек в препубертатном периоде и женщин в постменопаузе. Продукция эстрогенов у женщин репро­дуктивного возраста повышает содержание гликогена во влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и в последующем с помощью лактобацилл - в молочную кисло­ту. Она обеспечивает низкий уровень рН (менее 4,5), что является благоприятным для роста таких ацидофильных микроорганизмов, как лактобациллы.

На фоне преобладания кислотопродуцирующих микрорганизмов создается оптимально кислая среда цервикально-вагинальной ниши, что и обуславливает равновесие между раз­личными видами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Нормальная бактери­альная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микро­организмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменения­ми микрофлоры влагалища.

Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища [Краснопольский В.И. и др., 1997]

Микроорганизм

Содержание, частота

обнаружения

Общее количество

105-107/мл

Факультативные лактобациллы

Более 90 %

Другие микроорганизмы:

10%

Staphylococcus epidermidis

36,6 %

бифидобактерии

50%

Candida albicans

25 % (у беременных до 40 %)

Gardnerella vaginalis

40-50 %

Ureaplasma hominis

У 70%

кишечная палочка

В небольшом количестве

стафилококки и стрептококки

То же

анаэробная микрофлора (бактероиды, пептострептококки, клостридии)

» »

Для оценки состояния микрофлоры влагалища в клинической практике длительное время использовалась бактериологическая классификация о четырех степенях чистоты с уче­том количества лактобацилл, наличия патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Первая степень. В мазках эпителиальные клетки и чистая культура факультативных лак­тобацилл; реакция влагалищного содержимого кислая (рН 4,0-4,5).

Вторая степень. Небольшое количество лейкоцитов, палочек факультативных лактоба­цилл меньше, имеются другие сапрофиты, преимущественно грамположительные диплокок­ки; реакция содержимого остается кислой (рН 5,0-5,5).

Третья степень. Большое количество клеток эпителия, лейкоциты. Факультативные лак­тобациллы в незначительном количестве, разнообразная кокковая флора; реакция содержи­мого слабокислая или основная (рН 6,0-7,2).

Четвертая степень. Клетки эпителия, много лейкоцитов, разнообразная гноеродная флора при полном отсутствии влагалищной палочки, реакция основная (рН выше 7,2).

В настоящее время очевидны условность данной классификации и недостаточная ее ин­формативность. В ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей - гонококков, трихомонад, грибов, хламидий и др.

Нарушение соотношения количественного уровня различных видов микроорганизмов или видового состава ассоциаций микробиотопов влагалища приводит к возникновению воспалительных процессов в последнем. К механизмам, изменяющим нормальную экосисте­му влагалища, относятся:

  1. гормональные факторы, определяющие содержание гликогена в клетках эпителия;

  2. микробный антагонизм;

  3. нарушение иммунокомпетентности;

  4. сек­суальное поведение.

Для правильной интерпретации патологических изменений при воспалительных про­цессах в половых путях женщин важное значение имеет знание цитоморфологических осо­бенностей нормальной слизистой оболочки влагалища.

Эпителий влагалища (многослойный плоский) на протяжении менструального цикла подвержен циклическим изменениям под влиянием воздействия половых гормонов. В мно­гослойном плоском эпителии влагалища можно выделить следующие слои: поверхностный, промежуточный, внешний базальный и внутренний базальный. В первые дни после мен­струации остается около одной трети части влагалищного эпителия, затем на протяжении менструального цикла он снова восстанавливается.

В мазках из влагалища различают четыре вида клеток эпителия.

Клетки поверхностного слоя большие (35-30 мкм), полигональной формы, ядро ма­ленькое (6 мкм), пикнотичное; чаще располагаются раздельно. В большом количестве встре­чаются главным образом с 9-го по 14-й день менструального цикла.

Клетки промежуточного слоя меньшие по размеру (25-30 мкм), форма неправильная, ядро более крупное, круглое или овальное; часто располагаются пластами. Встречаются во всех фазах менструально-овариального цикла.

Клетки парабазального слоя маленькие по размеру, округлой формы, с большим круг­лым центрально-расположенным ядром. Встречаются в небольшом количестве только во время менструации и появляются в мазках в период менопаузы или аменореи.

Клетки базальные (или атрофические) меньше парабазальных, округлой формы, с боль­шим ядром, соотношение ядра и цитоплазмы 1:3. Появляются в период менопаузы и при послеродовой аменорее.

Во влагалищных мазках, помимо эпителиальных клеток, могут встречаться: эритроци­ты - (при незначительных повреждениях ткани); лейкоциты - в количестве 6-8, а после овуляции до 15 в поле зрения, встречаются во всех мазках, попадают в отделяемое или путем миграции через вагинальную стенку, или как составная часть воспалительного экс­судата.

Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпители­ем с базальным расположением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматичес­ким эпителием нередко обнаруживают резервные (камбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия: многослойный плоский и призматический - контактируют в области наруж­ного маточного зева. В мазках в норме обнаруживают клетки призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь (в слизистой пробке насчитывают до 60-70 лейкоцитов в поле зрения).

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55-70 %) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты обусловлены наличием бактериального инфицирования (40-50 %), вульвовагинального кандидоза (20-25 %) и трихомониаза (10-15 %).

Все воспалительные процессы половых органов делят на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем.

Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспали­тельных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общими признаками воспалительно­го процесса являются лейкоциты, нейтрофильные и эозинофильные, лимфоидные элементы и макрофаги.

Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стрепто-, стафилококки и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30-60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но до­статочно много клеток слущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают не­сколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспа­лительного экссудата.

Бактериальный вагиноз - неспецифический, похожий на воспалительный процесс, при котором во влалищном отделяемом не обнаруживают патогенные возбудители. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбактериоз влагалища, в основе кото­рого лежит нарушение микробиоценоза.

Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериального вагиноза является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слушенных кле­ток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляются у 94,2 % пациенток, в то время как у здоровых женщин они не определя­ются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995]. Наиболее объективным способом идентифика­ции ключевых клеток является исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми явля­ются эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепле­ния к ним бактерий. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при микро­скопии с физиологическим раствором свидетельствует наличие мелких бактерий при отсут­ствии лактобацилл.

Концентрация различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бактероиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 в 1 мл. Большие концентра­ции этих бактерий влекут за собой изменения в состоянии влагалища. В отличие от пациен­ток с нормальной микрофлорой больные с бактериальным вагинозом имеют не факультатив­ные, а анаэробные лактобациллы. Уменьшение количества факультативных лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бакте­риальным вагинозом рН влагалища находится в пределах 5,0-7,5.

Gardnerella vaginalis (выявляется у 71-92 % больных и составляет более 5 % всех пред­ставителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, что приводит к образова­нию патогномоничных ключевых клеток.

Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном вагинозе возрастает продукция аномальных аминов. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления в лаборатории проводят аминотест. При добавлении 10 % раствора КОН к капле влагалищного секрета появляется этот специфический запах (тест положительный).

При окраске мазков по Граму у больных бактериальным вагинозом в иммерсионном поле обнаруживают менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других морфотипов.

Наличие в мазках из влагалища большого количества лейкоцитов не характерно для бактериального вагиноза.

Трихомониаз относится к специфическим воспалительным заболеваниям женских поло­вых органов. Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад после окраски мазков по Граму, или в нативных препаратах. Сле­дует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удается выявить трихомонады, поэтому необходимо брать материал для исследования повторно. В связи с воспалительным процессом в мазках встречаются эпителиальные клетки различной величи­ны, клетки с увеличенным ядром, двуядерные клеточные элементы, очаговые скопления лейкоцитов в виде «пушечного ядра» на поверхности плоского эпителия.

Гонорея. Возбудитель гонореи - гонококк. При исследовании влагалищных мазков ха­рактерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму.

Кандидоз половых органов вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Для диагностики кандидоза проводят микроскопическое исследование взятого из очага пораже­ния материала. При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживаются в незначительном количестве или отсутствуют (в среднем составляют 16,6 % всей микрофлоры). У 75 % больных рН влагалища находится в пределах 5-5,5, что является весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутст­вие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10 % раствором КОН, подтверждает диагноз.

www.eurolab.ua

Физиологические особенности кольпоцитологической картины в различные возрастные периоды

По данным ряда исследователей, в первые дни постнатального периода у девочек наблюдается некоторое повышение экскреции эстрогенов — результат гормонального баланса, полученного плодом от матери. В течение нескольких дней гормоны матери выводятся из организма ребенка, и в дальнейшем, до периода полового созревания, экскреция эстрогенов остается низкой. Таким образом, половые железы девочек до периода полового созревания находятся в состоянии относительного покоя.

Цитологические мазки содержимого влагалища новорожденных напоминают мазки женщин в лютеиновой фазе нормального менструального цикла. В первые дни после рождения преобладают поверхностные клетки, иногда с пикнотическими ядрами. Постепенно поверхностные клетки исчезают и спустя 2—3 недели после рождения во влагалищных мазках новорожденных появляются и начинают преобладать промежуточные и парабазальные клетки. Такой состав мазка можно наблюдать до периода полового созревания.

Репродуктивный период

В репродуктивном периоде в яичниках происходят циклические изменения, характеризующиеся периодическим появлением маточных кровотечений (менструальный цикл). В нем различают три фазы:

Так как в пролиферативной фазе происходит созревание первичных фолликулов яичников, то ее называют также фолликулиновой, а предменструальную— лютеиновой (именно в этой фазе в яичниках развивается желтое тело и вырабатывается прогестерон).

На основании подсчета в мазке клеток эпителия и неэпителиальных элементов можно дать точную характеристику всех фаз менструального цикла.

Средние показатели клеточного состава влагалищных мазков в течение нормального менструального цикла

Фаза менструального цикла

Фаза цикла

Клетки мазков, %

поверхностные

промежуточные

парабазальные

Менструация

1

17,2

73,6

9,2

2

12,5

72,7

12,8

3

12,5

76,2

11,3

Ранняя фолликулиновая

4

27,2

70,5

2,3

5

43,9

54,3

0,8

6

60

39,7

0,3

Средняя фолликулиновая

7

74,4

25,6

0

8

81,2

18,8

0

9

83,7

16,3

0

10

86

14

0

Поздняя фолликулиновая

11

88,5

11,5

0

12

92

8

0

13

94,6

5,4

0

14

96,5

3,5

0

Ранняя лютеиновая

15

90,9

9,1

0

16

79,4

20,6

0

17

67,8

32,2

0

18

62,2

37,8

0

Средняя лютеиновая

19

56,7

43,3

0

20

43

57

0

21

33,8

66,2

0

22

16,2

83,8

0

23

9,7

90,2

0

24

18,7

81,3

0

Поздняя лютеиновая

25

12,6

87,4

0

26

6

94

0

27

4,4

95,5

0,1

28

3,9

94,7

1,4

Во время менструации наблюдается значительное отторжение клеток слизистой оболочки влагалища, в связи с чем в мазках встречаются почти все виды эпителиоцитов влагалища, значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, а также большое количество слизи.

Фолликулиновая фаза

Различают раннюю, среднюю и позднюю фолликулиновую фазу.

Ранняя фолликулиновая фаза (4—7-й дни цикла) характеризуется преобладанием в мазках промежуточных клеток с четкими контурами, окрашивающихся в зеленовато- голубые тона (базофильных). Могут встречаться единичные парабазальные клетки. Цитоплазма поверхностных клеток преимущественно базофильная, поэтому показатели ЭИ и КИ невысокие (ЭИ — от 1 до 20 %; КИ — от 1 до 30 %). Клетки располагаются группами, фон мазка полупрозрачный из-за наличия мутной слизи, количество лейкоцитов умеренное, могут встречаться гистиоциты и эритроциты; иногда отмечается небольшое количество палочек Дедерлейна.

Средняя фолликулиновая фаза (8—11-й дни цикла) характеризуется уменьшением числа промежуточных и нарастанием количества поверхностных клеток. Увеличивается число эозинофильных гранулоцитов и кариопикнотических поверхностных клеток (ЭИ — от 20 до 50 %; КИ — от 30 до 50%)- Клетки располагаются раздельно, фон мазка значительно просветлен. Увеличивается количество палочек Дедерлейна, почти исчезают лейкоциты.

Поздняя фолликулиновая фаза (12—15-й дни цикла) характеризуется увеличением числа зрелых поверхностных клеток, расположенных раздельно в виде тонких плоских прозрачных пластин. К концу поздней фолликулиновой фазы поверхностные клетки характеризуются выраженной эозинофилией и окрашиваются преимущественно в яркие тона. Размеры клеток достигают своей максимальной величины, их ядра подвергаются пикнозу.

Типичным признаком поздней фолликулиновой фазы цикла является изолированное расположение клеток на определенном расстоянии друг от друга или расположение их в виде черепицы, когда контуры одной клетки легко просматриваются сквозь прозрачную цитоплазму другой.

Отмечается светлый прозрачный фон мазка при отсутствии лейкоцитов и наличии палочек Дедерлейна. ЭИ и КИ к концу этой фазы, которую называют также преовуляторной, достигают максимума (ЭИ — от 50 до 70%; КИ —от 50 до 80 %). Снижение пролиферации после 14—15-го дня цикла является показателем происшедшей накануне овуляции.

Лютеиновая фаза

В ранней лютеиновой фазе (16—18-й дни цикла) появляются признаки прогестеронового влияния в виде закручивания краев плоских поверхностных клеток. Постепенно число поверхностных клеток начинает уменьшаться, а промежуточных — увеличиваться. ЭИ и КИ понижаются до 60—50 %. Из-за изменения характера слизи и появления лейкоцитов мазок становится мутным, темноватым.

Средняя лютеиновая фаза (19—23-й дни цикла) характеризуется увеличением количества промежуточных клеток и уменьшением числа поверхностных. Клетки преимущественно базофильные (в связи с чем ЭИ и КИ на 23-й день цикла значительно понижаются), образуют группы (по 4—6) или скопления.

Поздняя лютеиновая фаза (24—28-й дни цикла) характеризуется массивной десквамацией клеток эпителия, вызванной прогестероновым влиянием. Преобладают интенсивно окрашенные базофильные промежуточные клетки, располагающиеся группами и пластами. Величина промежуточных и поверхностных клеток уменьшается.

К 27—28-му дням цикла в мазках обнаруживается сплошной пласт промежуточных клеток без четких контуров на темном, грязном фоне, обусловленном детритом и лейкоцитами. На 26-й день цикла отмечается небольшое повышение ЭИ и КИ (второй пик), после чего перед началом менструации величины этих показателей резко уменьшаются.

Таким образом, нарастающая эстрогенная стимуляция в фолликулиновой фазе цикла вызывает интенсивную пролиферацию эпителия влагалища, а сменяющееся прогестероновое воздействие — усиленную десквамацию эпителия и характерные клеточные преобразования. Изучение этих изменений дает некоторые представления о деятельности яичников как в норме, так и при патологических состояниях.

Индексы созревания, кариопикноза и эозинофилии при нормальном менструальном цикле

Фазы цикла

Индекс созревания, %

Индекс кариопикноза, %

Индекс эозинофилии, %

Парабазальных клеток

Промежуточных клеток

Поверхностных клеток

Ранняя фолликулиновая

1—3

80±7,9

20±2,4

15±2,1

10±1,9

Средняя фолликулиновая

0

60-4-6,7

40±4,1

30±3,6

25+4,0

Поздняя фолликулиновая

0

15+2,1

85±9,3

80±9,3

75—6,0

Ранняя лютеиновая

0

60±6,2

40±5,3

303,9

25±4,7

Средняя лютеиновая фаза

0

80±9,3

20±2,9

10±2,0

8±1,9

Поздняя лютеиновая

0

90±6,8

10±2,7

5±1,4

4±1,1

 Цитологические изменения во влагалище можно использовать для определения даты овуляции. Для этого необходимо проводить цитологическое исследование в динамике, начиная его за несколько дней до предполагаемой даты овуляции и заканчивая спустя несколько дней после нее. К моменту овуляции в мазке преобладают зрелые клетки поверхностного слоя полигональной формы с эозинофильной цитоплазмой и пикнотическими ядрами.

Расположение клеток раздельное, фон мазка светлый, ясный. К моменту овуляции ЭИ и КИ достигают наибольшей величины. Кроме того, для преовулярного мазка характерны наличие палочек Дедерлейна и отсутствие лейкоцитов. При исследовании мазка спустя 4—5 дней после овуляции наблюдаются уменьшение КИ и ЭИ, появление складчатости, скучивание клеток, расположение их группами и пластами.

Подобная закономерность изменений цитологической картины влагалищных мазков, заключающаяся в переходе от максимальной дифференциации и пролиферации клеток к лютеиновым преобразованиям, отмечается лишь при влиянии половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), вырабатываемых созревающим фолликулом, а затем желтым телом яичников. Поэтому изменения слизистой оболочки влагалища можно использовать в качестве одного из диагностических тестов для оценки функции яичников.

Симптом кристаллизации слизи канала шейки матки - Симптом папоротника

Если на предметное стекло нанести полоску слизи из канала шейки матки, взятой у нормально менструирующей женщины в середине цикла, то после высушивания мазка под малым увеличением микроскопа отчетливо виден рисунок, напоминающий лист папоротника — феномен арборизации по Папаниколау. Считается, что кристаллы, образующиеся в слизи из канала шейки матки, состоят из натрия хлорида. Различают крупные кристаллы в виде листа папоротника (+++), более мелкие и тонкие (++), голые скелетизированные, как бы с оборванными листьями (+). Отсутствие кристаллов обозначают знаком минус (—).

При нормальном менструальном цикле кристаллизация появляется на 7—8-й день, затем в течение фолликулиновой фазы цикла интенсивность ее повышается. В поздней фолликулиновой фазе, накануне овуляции наблюдается максимальная интенсивность кристаллизации слизи (+++), что соответствует наивысшему подъему ЭИ и КИ.

В начале лютеиновой фазы цикла лист папоротника как бы теряет свои разветвления, а в поздней лютеиновой кристаллизация полностью исчезает. По мнению ряда авторов, степень кристаллизации слизи прямо пропорциональна эстрогенной активности. Для определения прогестероновой активности она почти не имеет значения. Феномен кристаллизации слизи используется для определения гормональной функции яичников.

Климактерический период

Климактерический период характеризуется сложной перестройкой функций эндокринных желез, в частности яичников. Изменения, происходящие в яичниках, обусловливают нерегулярный характер менструации или метроррагии. Менопауза обычно устанавливается после нескольких лет нарушения менструального цикла, реже — сразу после регулярных менструальных циклов, которые могут иметь как овуляторный, так и ановуляторный характер.

Прекращение циклической деятельности яичников приводит к прекращению циклических изменений слизистой оболочки влагалища. Однако ее пролиферативные изменения остаются выраженными еще длительное время, несмотря на наступление менопаузы. В период, предшествующий менопаузе, часто исчезают циклические изменения слизистой оболочки влагалища, не наблюдается пиков ЭИ и КИ в период овуляции, отсутствуют лютеиновые преобразования, характерные для функционирующего желтого тела.

Тип мазков, свойственный климактерическому периоду, выделить нельзя. К патологическим проявлениям климакса следует отнести как стойкую высокую степень пролиферации, так и выраженные атрофические изменения.

Менопауза

В первые месяцы, а иногда и годы менопаузы влагалищные мазки отличаются постоянством картины и часто напоминают одну из пролиферативных фаз менструального цикла. Первые два года наступившей менопаузы характеризуются высокой экскрецией эстрогенов, после чего она снижается почти вдвое, оставаясь на таком уровне длительное время.

Различают несколько типов влагалищных мазков, характерных для периода менопаузы.

Мазки пролиферативного типа

Преобладают клетки поверхностного слоя, которые могут располагаться раздельно; КИ и ЭИ еще достаточно высокие. Лейкоциты в небольшом количестве или отсутствуют, почти всегда обнаруживаются палочки Дедерлейна, фон мазка светлый.

Такие мазки наблюдаются у 26 % женщин в течение первых пяти лет менопаузы и отражают отсутствие прогестероновой активности яичников при продолжающейся продукции эстрогенов.

Мазки промежуточного типа

Преобладают промежуточные клетки (до 90%), которые располагаются группами, пластами и раздельно. Закрученность краев клеток (как при прогестероновой стимуляции) не наблюдается. Встречаются в небольшом количестве поверхностные клетки, преимущественно базофильные. КИ—15%; ЭИ — до 10%. Индекс созревания отсутствует или резко снижен — 0/100/0; 0/90/10; 0/85/ /15. Наблюдаются у 37 % женщин через 3—5 лет после наступления менопаузы.

Мазки смешанного типа

Мазки смешанного типа характеризуются различным количеством поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток.

Число лейкоцитов непостоянно: либо их много, либо они совсем отсутствуют. Палочки Дедерлейна чаще всего не обнаруживаются. Мазки такого типа являются переходными к истинно атрофическим и наблюдаются в менопаузе у 12 % женщин.

Мазки атрофического типа

В основном в них обнаруживаются парабазальные клетки.

При нерезко выраженной атрофии встречаются промежуточные клетки (до 50%). Появление парабазальных клеток нижних слоев свидетельствует о глубокой атрофии слизистой оболочки влагалища. Лейкоциты в большом количестве, палочки Дедерлейна отсутствуют. Этот тип мазков наблюдается спустя пять лет от начала менопаузы (у 17 % женщин) и свидетельствует о резко пониженной продукции яичниками эстрогенов.

Мазки цитолитического типа

На фоне детрита с обрывками цитоплазмы и отдельно лежащими голыми ядрами разрушенных клеток имеется большое количество палочек Дедерлейна, способствовавших цитолизу промежуточных клеток. Поверхностные клетки более стойкие и цитолизу не подвергаются.

Мазки андрогенного типа

Встречаются у женщин после удаления яичников и во время менопаузы. При этом мазки светлые, с прозрачным фоном. Выявляются промежуточные клетки с базофильной цитоплазмой, лейкоциты отсутствуют. Могут обнаруживаться палочки Дедерлейна.

Появление спустя пять лет и более от начала менопаузы мазков пролиферативного типа, в которых количество поверхностных клеток превосходит физиологическую норму, может быть связано с патологическим процессом в яичниках и молочных железах.

medicalhandbook.ru

Мазок эстрогенного типа. Взятие, показания и расшифровка

Предупреждение заболевания – это своевременная диагностика. Вовремя определив изменения в организме, можно избежать такой страшной болезни, как рак шейки матки, заболевание, которое согласно последней статистике уносит жизни миллионов женщин во всем мире. Вот почему так важно проходить регулярное обследование, каким бы неприятным оно ни было.

Современная медицина, в частности гинекология базируется на:

Только в комплексе диагностика позволяет изучить подробную картину происходящего в организме. На фоне этих исследований важнейшее место занимает такой анализ, как мазок на цитологию, который подразделяется на несколько типов, в зависимости от направления диагностики. Далее мы рассмотрим наиболее распространенные типы, в частности, эстрогенный тип мазка, определение и расшифровку.

Для чего назначается процедура мазок?

Анализ назначается в случае, когда простого узи и мануального исследования становится недостаточным. Процедура позволяет выявить и определить все отклонения, происходящие в женском организме, диагностировать воспалительные процессы и опухолевидные образования на ранних стадиях. Высчитав норму и отклонение от нормы тех или иных клеток можно поставить верный диагноз и назначить грамотное лечение. Без этих данных диагностировать заболевание невозможно: один общий анализ крови и мочи не дает той информации, которая необходима для назначения курса лечения.

Как проводится анализ

Процедура эта, не будем скрывать - не из приятных, но в действительности, она не относится к категории болезненных. Проводится анализ при помощи специальной лопатки, собирающей слизь, не травмирующей стенок слизистой и гинекологического зеркала, позволяющего врачу увидеть стенки шейки матки и определить визуально ее состояние (при осмотре девственниц, зеркало не используется).

Взятый во время процедуры биологический материал затем переправляется в лабораторию, где высушивается, окрашивается для более легкого изучения и исследуется на наличие грибков, мицелий, воспалительной слизи и других болезнетворных клеток, а также на наличие необходимой для здорового женского организма флоры, недостаток которой также говорит о заболевании.

Что такое эстрогенный мазок

Эстрогенный мазок, как разновидность гинекологического исследования появился в 1938 году, когда немецкие врачи, У.Салмон и Г.Гейст пришли к выводу, что оценивать состояние матки можно по нескольким эстрогенным реакциям. Также они постановили, что эстрогенный тип мазка в менопаузе, значительно отличается от до- и пост-менопаузного периодов.

  1. Первая реакция определяется значительной недостаточностью эстрогенов в мазке. В биологическом материале наблюдаются лейкоциты и атрофический тип клеток.
  2. Вторая – недостаточность эстрогенов умеренного типа, когда в слизи находятся, как лейкоциты (в небольшом объеме), так и базальный слой атрофической разновидности клеток.
  3. Третья реакция представляет собой умеренную активность гормональной системы, в которой сосредоточены равные скопления клеток.
  4. И, наконец, четвертая – характеризуется переизбытком эстрогена. Как правило, эстрогенный тип мазка в постменопаузе состоит из огрубевших, отмирающих клеток. Базальный слой, также, как и лейкоциты отсутствуют. В постменструальный период цитоплазма приобретает зернистую, нездоровую структуру, что может говорить о наличии воспалительных процессов в организме и других отклонениях. Индекс клеток исчисляется по формуле: 100 клеток каольпоцитограммы делится на общее число клеток (индекс КПИ, то есть индексы базальных и атрофических клеток).

Процесс исчисления индекса, а, значит, и определения нормы и отклонения от нормы – довольно сложный процесс. Малейшая ошибка полностью меняет всю картину. Также всегда при подсчете необходимо учитывать, что в менструальный период, индекс КПИ в норме должен быть не выше 30%, а постменструальный период – не более 25%.

Что такое мазок на рак (цитологию) для исследования раковых клеток, как и кому он назначается читайте здесь. О причинах появления диплококков в мазке и чем это грозит смотрите тут.

Что такое атрофический мазок?

Сам медицинский термин «атрофия» знаком многим. Это – деформация клеток, путем отмирания большинства здоровых и скоплением больных. Атрофический тип мазка показывает скопление на нижнем уровне парабазальных единиц, незначительных по своему объему. В единицы включены – дедерлейновские палочки, лейкоциты.

Нормой является наличие этих клеток в биологическом материале не более 50%. Превышение нормы определяет серьезные сбои гинекологической флоры, требующей срочного восстановления путем приема гормональных препаратов.

Итак, после проведения процедуры, женщине поставлен диагноз атрофический тип мазка что значит это словосочетание?

В первую очередь это указывает на наличие прогрессирующего воспалительного процесса. Комплексное лечение может снять этот процесс в короткие сроки. Как правило в таком случае назначаются свечи (Овестин и другие), антибиотики, а также препараты, на основе фитоэстрогенов, нормализующих микрофлору женского организма.

Расшифровка

Обычно пациент сталкивается с таким проблематичным вопросом, как расшифровка полученного исследования. Что означают буквы, и насколько это страшно?

«С» - это не наименование какого-то заболевания, как думает большинство женщин, заглядывающих в диагностический лист, а всего лишь сокращенное обозначение шейки матки. Числа, расположенные рядом с буквой обозначают количество обнаруженных клеток в собранном биологическом материале. Так как норма высчитывается путем довольно сложных математических формул, то не стоит пугаться и цифр.

«L» - лейкоцит. В небольшом количестве эти клетки являются надежной защитой организма от патогенной флоры. Они захватывают болезнетворные клетки и уничтожают их. Но после такого «боя» лейкоциты погибают сами. Поэтому любая вирусная атака вынуждает восстановления лейкоцитного фона путем приема медикаментов. В избытке лейкоциты могут сами стать патогенной флорой.

«Эл» - эпителий. Это общее название клеток, составляющих защитный слизистый слой системы внутренних органов. Но то, какую форму слоя принимает эпителий, является признаком наличие того или иного заболевания. Норма – плоская форма эп. Также при исследовании учитываются такие факторы, влияющие на количество эпителий, как:

И, наконец, еще одно часто используемое сокращение - «abs». Эта аббревиатура говорит об отсутствии какого-либо показателя, как положительного, так и отрицательного.

Понятие мазка на флору – сложное, многогранное, требующее глубоких медицинских знаний и исследования целостной картины происходящего в организме. Конечно, постигнуть это простому обывателю, без медицинской подготовки довольно трудно. Пациентам достаточно знать одно – мазок позволяет выявить заболевание на ранней стадии развития и, на основе полученных данных, предотвратить его, назначив грамотное лечение.

И напоследок, остается пожелать вам здоровья и мирного неба над головой!

labmed24.ru

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологические изменения в железистом эпителии Bethesda Терминология, разработанная в г. Bethesda (США, 2001 г.) Терминология, принятая в России
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА
Материал полноценный Материал адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Материал недостаточно полноценный Материал недостаточно адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Неудовлетворительный для оценки Клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса
Удовлетворительный для оценки, но ограниченный чем-то (определить причину)
В пределах нормы Метаплазия (норма) Цитограмма без особенностей (в пределах нормы) – для репродуктивного возраста Цитограмма с возрастными изменениями слизистой оболочки: - атрофический тип мазка - атрофический тип мазка c лейкоцитарной реакцией Эстрогенный тип мазка у женщины в постменопаузе Атрофический тип мазка у женщины репродуктивного возраста
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК
Инфекции
Trichomonas vaginalis Трихомонадный кольпит
Грибы, морфологически сходные с родом Candida Обнаружены элементы гриба типа Candida
Кокки, гонококки Обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно
Преобладание коккобациллярной флоры Флора коккобациллярная, возможно, бактериальный вагиноз
Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces Флора типа Актиномицетов
Прочее Флора типа Leptotrichia
Флора – мелкие палочки
Флора – смешанная
Клеточные изменения, связанные с вирусом Herpes simplex Эпителий с изменениями, связанными с Herpes simplex
Возможно, хламидийная инфекция
Реактивные изменения
Воспалительные (включая репаративные) Найденные изменения соответствуют воспалению с реактивными изменениями эпителия:дегенеративные, репаративные изменения, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, и/или др.
Атрофия с воспалением (атрофический Атрофический кольпит

Атрофический тип мазка, лейкоцитарная реакция

Эпителий слизистой оболочки с гиперкератозом

Эпителий слизистой оболочки с паракератозом

Эпителий слизистой оболочки с дискератозом

Резервноклеточная гиперплазия

Плоскоклеточная метаплазия

Плоскоклеточная метаплазия с атипией

Лучевые изменения Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями
Изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US*) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL (ASC-Н) Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена (с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т.д.)
Изменения плоского эпителия (не опухолевые, но достойные динамического наблюдения)
Плоское интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL): папилломавирусная инфекция, слабая дисплазия (CIN I) Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции

Найденные изменения, возможно, соответствуют слабой дисплазии.

Плоское интраэпителиальное поражение высокой степени (НSIL): умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CINII, CIN III) Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии.

Найденные изменения соответствуют тяжелой дисплазии.

Найденные изменения подозрительны по наличию внутриэпителиального рака. 

Инвазивный рак
Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак с ороговением

Плоскоклеточный рак из мелких клеток

Железистая гиперплазия

Найденные изменения соответствуют эндоцервикозу

Атипичные клетки железистого эпителия (возможные предположения):

– Неясного значения (AGUS);

– подозрительные на неоплазию;

– эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS);

– аденокарцинома

Железистая гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, II, III)

Аденокарцинома

Клетки эндометрия цитологически доброкачественные (у женщины в менопаузе и т. д.)
Аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома другой локализации Аденокарцинома без дополнительной характеристики

Аденокарцинома, возможно аденокарцинома эндометрия

Аденокарцинома БДУ (без дополнительного уточнения)

Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму)
Оценка гормонального статуса

* при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;

** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;

*** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ;

**** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам): – гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным; – гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: (расшифровать);

– гормональная оценка невозможна в связи с: (указать причину).

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.

Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.

Интеграция различных лабораторных методов

В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).

При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).

Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).

www.cmd-online.ru


Смотрите также