Нарушение обмена билирубина


10. Нарушение обмена билирубина. Желтуха, ее виды и их характеристика. Наследственные гипербилирубинемии.

обычно связано с нарушением его образования и выделения, что ведет к накоплению его в крови- билирубинемии и обусловливает окраску склер, кожи, слизистых в желтый цвет. Поэтому такое состояние обозначается термином желтуха.

а\ Гемолитическая\ надпеченочная- Эта желтуха развивается при повышенном распаде эритроцитов в клетках и образовании большого количества непрямого билирубина. Желтуха, как результат билирубинемии, развивается потому, что печень не успевает переработать весь непрямой билирубин. Проявления патологии- Кровь – много непрямого билирубина.Кал – интенсивно окрашен в желтый цвет, в нем много стеркобилина.Моча - много уробилина.

б\Паренхиматозная \ печеночная\ в результате нарушения захвата билирубина и его конъюгации с глюкуроновой кислотой и экскреции. Отмечается при повреждении гепатоцитов и , следовательно, снижении функции печени , отчего даже обычное количество внепеченочного билирубина не перерабатывается прямой билирубин. Проявления патологии-Кал – бледно окрашен\ мало желчи\ и мало стеркобилина.Моча - мало уробилина. Кровь – увеличение непрямого билирубина. Паренхиматозная желтуха часто отмечается при вирусных гепатитах ; гепатозах – токсических повреждениях печени ядовитыми грибами, медикаментами, солями тяжелых металлов, четыреххлористым углеродом, при беременности и энзимопатиях.

в\ Механическая желтуха Возникает при наличии препятствия для прохождения желчи в желчевыводящих протоках. Затруднение экскреции и регургитация желчи. Причины:1\ камень, закупоривающий общий желчный проток, опухоль поджелудочной железы. При застое желчи в печени возникают очаги некроза с последюущим их замещением ст и развитием цирроза (вторичный билиарный цирроз). Ведет к холемии.

Проявления желтухи1\ Яркое интенсивное желтое окрашивание с зеленоватым оттенком кожи и слизистых 2\ Бесцветный кал цвета известковой замазки \ отсутствие желчи\, в кале отсутствует стеркобилин3\ В моче нет уробилина 4\ Кровь - большое количество прямого билирубина, желчных кислот. Накопление в крови прямого билирубина и желчных кислот предопределяет тяжелую общую интоксикацию и повреждение всех органов и тканей - центральной нервной системы, сердца, почек . Х-м проявлением механической желтухи являются приступы нестерпимого кожного зуда вследствие раздражения нервных рецепторов желчными кислотами.

Среди неконъюгированных гипербилирубинемий основную массу составляют болезнь Жильбера и примыкающие к ней синдромы. Остальные гипербилирубинемий встречаются очень редко (синдромы Криглера — Найяра, Дубина — Джонсона, Ротора). Точных статистических данных о частоте этих синдромов нет.

Болезнь Жильбера относится к наследственным заболеваниям, передающимся по аутосомно-доминантному типу. В патогенезе заболевания играют роль, во-первых, нарушения транспортной функции белков (глутатионтрансферазы и др.), доставляющих неконъюгирован-ный билирубин к гладкому эндоплазматическому ретикулуму (микросомам) гепатоцита и, во-вторых, неполноценность фермента микросом УДФ-глюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация (соединение) билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.

Нарушение конъюгации непрямого билирубина- Криглера- Найяра до ядерной желтухи

Нарущение выведения прямого билирубина- синдром Дабина-Джонсона, Ротора.

11.Нарушение обмена Кальция.Метаболизм кальция в организме. Кальцинозы- причины, патогенез,виды, морфологическая характеристика

Влияет на 1\функцию клеточных мембран, 2\возбудимость нервно-мышечного аппарата 3\ свертывание крови 4\ кислотно-щелочное равновесие 5\ формирование скелета .

Кальциноз выражаются выпадением кальция в тканях с образованием структур каменистой плотности. Матрицей для кальция могут быть белки, гликопротеиды, эластические и коллагеновые волокна.

1. Различают 3 типа известковых дистрофий: 1\метастатическое 2\ дистрофическое 3\ метаболическое

1\ Метастатические - отмечается при интенсивном вымывании кальция из костной ткани и насыщение им крови и тканевой жидкости.

Массивное вымывание кальция из костей отмечается –а\ при гиперпродукции паратгормона в случаях аденомы и гиперплазии паращитовидной железы. В итоге развивается фиброзная остеодистрофия, кости становятся гибкими наподобии резиновых жгутиков. б\ при разрушении костей метастазами опухолей\ рак легких, рак щитовидной железы\ в\ разрушении костей при миеломной болезни\ опухоль из плазматических клеток\ Места отложения кальция- легкие, желудок, стенки артерий, почки, миокард, где отмечается щелочная среда и уменьшение углекислоты. В местах скопления извести, которые легко определяются и макроскопически и микроскопически часто развивается воспалительная реакция.

2\ Дистрофическое обызвествление,петрификация наблюдается в местах глубокой дистрофии и некроза, имеет местный характер. На местах дистрофического обызвествления образуются каменистые образования. А в дальнейшем формируется костная ткань. Петрификация и оссификация являются признаками благоприятного исхода на местах туберкулезных, сифилитических очагов, зон некрозов, хронического воспаления, погибших паразитов, мертвого плода при внематочной беременности.

3\ Метаболическое обызвествление известковая подагра, интерстициальный кальциноз развивается в местах без предшествующего патологического процесса, первично. Это связано с нестойкостью буферных систем, неспособностью коллоидов и белков удерживать кальций в растворенном состоянии.

Исход- неблагоприятен, выпавшая известь не рассасывается или с трудом

studfiles.net

Нарушения обмена билирубина, желтуха

Гипербилирубинемии — патологические состояния, характеризующиеся нарушением равновесия между образованием и выделением билирубина, основным клиническим признаком которых является желтуха (иктеричность) — желтая пигментация кожи или склер билирубином, обусловленная повышением содержания общего билирубина в сыворотке крови.

Хотя точный уровень билирубина в крови, при котором желтуха становится клинически явной, варьирует, ее легко можно обнаружить при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль/л (норма 8,5—20,5 мкмоль/л). Анализ крови на биохимию, детская поликлиника «Маркушка».

Желтуха чаще диагностируется при потемнении мочи или желтом окрашивании кожи или склер

Желтуха чаще диагностируется при потемнении мочи или желтом окрашивании кожи или склер. Желтая окраска склер объясняется большим количеством в этой ткани эластина, обладающего особым сродством к билирубину, поэтому именно по иктеричности склер часто определяется желтуха.

При выраженной желтухе кожа может приобрести зеленоватый оттенок из-за превращения билирубина в биливердин, продукт окисления билирубина.

Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи (ложной желтухи)

Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи (ложной желтухи), вызываемой другими причинами, такими как каротинемия (при избыточном употреблении пищи, содержащей каротин: тыквы, моркови и красного перца, в особенности при повреждении печени, когда каротин не может быть переработан в витамин А), которая сопровождается желтоватым окрашиванием кожи, но не склер и слизистых оболочек.

Гипербилирубинемия у детей

Гипербилирубинемия возникает вследствие: повышения продукции пигмента; снижения поглощения билирубина печенью; нарушения конъюгации билирубина; снижения экскреции конъюгированного пигмента из печени в желчь.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха возникает в результате усиленного гемолиза эритроцитов, обусловленного внутри- или внеэритроцитарными факторами: гемолитические анемии, дефекты эритроцитарных ферментов, гемолитическая болезнь.

Кожа при этом обычно лимонно-желтого оттенка (больные скорее бледны, чем желтушны). Помимо проявлений, обусловленных гемолизом эритроцитов (анемия, ретикулоцитоз, гемоглобинурия), отмечается повышение в крови содержания непрямого билирубина.

Гипербилирубинемия, обусловленная непрямым билирубином

Гипербилирубинемия, обусловленная непрямым билирубином, наблюдается также при нарушении транспорта билирубина (без усиленного гемолиза). Процесс поглощения клеткой печени билирубина включает в себя отщепление пигмента от альбумина и последующее связывание его с лигандином. Уменьшение накопления неконъюгированного билирубина в цитозоле из-за снижения активности Y- и Z-протеинов (конкурентное ингибирование, лихорадочное состояние) приводит к накоплению неконъюгированного билирубина в крови. Анализ крови ребенка — детский медицинский центр «Маркушка».

У некоторых новорожденных, вскармливаемых грудью, развивается выраженная желтуха — синдром Ариаса — за счет накопления в крови непрямого билирубина, уровень которого прогрессивно повышается до 4-го дня жизни и достигает максимума к 10—15-му дню (до 250—300 мкмоль/л), а затем медленно снижается до нормы к 3—12-й неделе жизни.

Гипербилирубинемия выше 12 мкмоль/л встречается у 30 % новорожденных, вскармливаемых грудью. Причиной ее возникновения может быть повышенная активность р-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюгированного билирубина в кишечнике с его последующим всасыванием. Если вскармливание грудью на какой-то период прекратить, то уровень билирубина снижается до нормы в ближайшие 4-8 дн.

Транзиторная семейная гипербилирубемия новорожденных

Транзиторная семейная гипербилирубемия новорожденных отмечается в некоторых семьях, проявляется массивной гипербилирубинемией, развивающейся у всех детей, рожденных от одной матери, страдающей этим заболеванием, в первые 4 года их жизни. Желтуха при этом более интенсивная, сохраняется дольше, чем физиологическая, и связана с наличием ингибирующих субстанций стероидной природы в плазме и моче матери и новорожденного.

Интермиттирующая юношеская желтуха

Интермиттирующая желтуха, чаще возникающая в пубертатном периоде и имеющая доброкачественное течение. Билирубинемия выражена в умеренной степени (уровень билирубина в пределах 17—85 мкмоль/л) и не сопровождается нарушением биохимических показателей функции печени и ее гистологической картины.

Гипербилирубинемия, связанная с нарушением конъюгации билирубина

Гипербилирубинемия, связанная с нарушением конъюгации билирубина (снижение активности билирубинглюкоронилтрансферазы). Почти у каждого новорожденного на 2—5-й день жизни определяется незначительная преходящая неконъюгированная билирубинемия (не выше 150 мг/л) – «физиологическая» желтуха. Она обусловлена возрастной незрелостью глюкоронилтрансферазной системы и исчезает обычно к 7-10-му дню. Степень желтушности у недоношенных детей обычно более значительна, держится дольше (до 4 нед.). Повышение концентрации билирубина может достигать более 200 мкмоль/л, что создает опасность поражения мозга (билирубиновая энцефалопатия).

Длительная и значительно выраженная желтуха при врожденном гипотиреозе

Длительная и значительно выраженная желтуха (до 2-4 мес) наблюдается при врожденном гипотиреозе. У девочек гипотиреоз встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Гипотиреоз препятствует нормальному созреванию глюкоронилтрансферазы, уровень билирубина повышается до 220-340 мкмоль/л.

Врожденные и приобретенные нарушения связывания билирубина

Могут встречаться также как врожденные, так и приобретенные нарушения связывания билирубина, обусловленные нарушением активности глюкоронилтрансферазы (синдром Криглера—Найяра, ингибирование глюкуронизации лекарственными средствами).

Приобретенные нарушения активности глюкоронилтрансферазы могут быть вызваны действием лекарственных средств (например, угнетение фермента) или заболеванием печени. Однако при повреждении клеток печени экскреторная способность печени нарушается в большей степени, чем ее способность к связыванию билирубина глюкуроновой кислотой. Поэтому при большинстве гепатоцеллюлярных заболеваний гипербилирубинемия связана в основном с конъюгированным билирубином.

Гипербилирубинемия на фоне преобладания в крови прямого билирубина

Нарушение экскреции билирубина в желчные протоки, независимо от того, обусловлено оно механическими или функциональными факторами, приводит к преимущественному развитию гипербилирубинемии и билирубинурии, связанной с повышением уровня прямого билирубина. Билирубин в моче является важнейшим признаком гипербилирубинемии, связанной с прямым билирубином.

Наследственная конъюгированная гипербилирубинемия

Наследственная конъюгированная гипербилирубинемия проявляется умеренно выраженной желтухой, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. При ней нарушается транспорт билирубина и других органических анионов из печени в желчь. Заболевание проявляется с 2-летнего возраста.

При гепатоцеллюлярном заболевании (гепатит, цирроз) нарушаются три основных этапа обмена билирубина

При гепатоцеллюлярном заболевании (гепатит, цирроз) нарушаются три основных этапа обмена билирубина — его поглощение печенью, связывание и экскреция. Причем экскреция представляет собой этап, ограничивающий скорость обмена билирубина, и обычно именно он нарушается в большей степени. В результате при этих заболеваниях преобладает гипербилирубинемия, обусловленная главным образом прямым билирубином. Вакцинация детей от гепатита В в детской поликлинике «Маркушка».

Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная желтуха чаще возникает при остром вирусном и токсическом гепатитах, хроническом гепатите, циррозе печени, реже — при вторичных гепатитах, развивающихся при различных инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, инфекции Коксаки, лептоспирозе), бактериальных заболеваниях (сепсисе, тифе, бруцеллезе и др.).

При повреждении печеночных клеток возникает сообщение между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь и частично в желчевыводящие пути. Отек перипортального пространства также может способствовать обратному всасыванию желчи из желчных ходов в кровь. Набухшие печеночные клетки сдавливают желчные протоки, создавая механическое затруднение оттоку желчи. Нарушаются метаболизм и функции печеночных клеток. Билирубинемия обусловлена преимущественно конъюгированным билирубином. В то же время в крови повышается уровень свободного билирубина, что связано со снижением таких функций гепатоцита, как захват, внутриклеточный транспорт свободного билирубина и его связывание в глюкурониды. Попадание в кровь вместе с желчью желчных кислот обусловливает развитие холемического синдрома. Уменьшение поступления желчи в кишечник (гипохолия, ахолия) ведет к понижению образования метаболитов билирубина и их выделения с мочой и калом (следы стеркобилина), а также появлению симптомов ахолического синдрома. Насыщенный желтый цвет мочи обусловлен повышенным содержанием в ней конъюгированного билирубина (билирубинурия) и уробилина, который недостаточно разрушается в печени после поступления в нее благодаря печеночно-кишечному кругообороту, попадает в общий кровоток и выводится почками (уробилинурия).

Желтуха наблюдается при нарушении оттока желчи

Желтуха наблюдается при нарушении оттока желчи (обтурационная или механическая) из-за атрезии желчных путей, обтурации их камнем, сдавления желчных путей опухолевым процессом, увеличенными лимфатическими узлами или сгущением желчи. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Желтуха нарастает постепенно (за счет конъюгированного билирубина).

Холестаз: семейный доброкачественный возвратный, злокачественный семейный, чолестатический синдром, внутриклеточный холестаз

Семейный доброкачественный возвратный холестаз. В патогенезе его имеет значение гипоплазия лимфатических сосудов печени и других органов. Клинически заболевание проявляется признаками холестаза уже в неонатальном периоде. Затем холестаз самостоятельно уменьшается, рецидивирует у взрослых.

Злокачественный семейный холестаз проявляется на первом году жизни желтухой, которая самостоятельно разрешается через несколько недель или месяцев. Затем интенсивность желтухи нарастает, присоединяется сильный зуд. Печень и селезенка существенно увеличиваются.

Холестатический синдром может наблюдаться у детей при холангиохолитах, когда к признакам нарушения оттока желчи присоединяются симптомы бактериальной инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, повышенная СОЭ). У детей раннего возраста холангиохолит может быть осложнением тяжелых энтеритов, оперативных вмешательств на кишечнике, механических препятствий оттоку желчи.

При внутриклеточном холестазе в отличие от внепеченочного отсутствуют боли в области печени; расширение желчных ходов, увеличение органа незначительные.

mark-med.ru

Нарушения обмена билирубина

Доброкачественные (функциональные) гипербилирубинемии (пигментные гепатозы) — заболевания, связанные с наследственными нарушениями обмена билирубина (энзимопатиями), проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного первичного изменения структуры и функции печени и без явных признаков гемолиза (за исключением первичной гипербилирубинемии) и холестаза (за исключением синдрома Байлера).

К функциональным гипербилирубинемиям относятся:

Синдром Криглера-Найяра

Синдром Криглера-Найяра — врожденная семейная негемолитическая желтуха с ядерной желтухой в результате полного отсутствия уридин-дифосфат-глюкоронилтрансферазы (УДФГТ) – I-й тип или снижения ее активности II-й тип.

Синдром Криглера-Найяра — генетически детерминированный процесс. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дефект в гене УДФГТ. При отсутствии или резком снижении активности УДФГТ резко повышается сывороточный уровень неконъюгированного билирубина. Проникновение его в клетки и митохондрии ведет к блокаде окислительно-фосфорилирующих реакций, особенно в гипоталамусе, хвостатом ядре, подкорковых ядрах, мозжечке. Преимущественно встречается у детей, при II типе в некоторых случаях больные доживают до среднего возраста.

Основным проявлением является желтуха.

I-й тип. Неконъюгированный билирубин сыворотки повышается до 40–450 мг/л при фекальном уробилиногене меньше 100 мг/л. Ядерная желтуха проявляется билирубиновой энцефалопатией в виде гипотонии, летаргии, а также резким угнетением или даже отсутствием сосательного рефлекса, неврогенной и метаболической гипотрофией детей, опистотонусом, спастикой. Применение индукторов микросомальных ферментов оказывается не эффективным.

II-й тип. Неконъюгированный билирубин сыворотки повышен до 200 мг/л, клинические симптомы менее выражены. Желтуха редко достигает степени ядерной. Эффект от применения фототерапии и индукторов микросомальных ферментов хороший. В отдаленном периоде возможно развитие глухоты, хореоатетоза, нейромышечных и личностных отклонений, гипоплазии зубов.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами гипербилирубинемий, врожденными аномалиями печени и билиарной системы, ядерной желтухой новорожденных другой этиологии.

Лечение:

При I-м типе: фототерапия, обменные переливания крови, плазмаферез как подготовка к трансплантации печени.

При II-м типе: фототерапия, симптоматическая лекарственная терапия.

Прогноз:

При I-м типе больные погибают в первые 18 месяцев жизни; при II-м типе длительность жизни достигает 50 лет и более.

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера — хроническая семейная неконъюгированная гипербилирубинемия, чаще возникающая в пубертатном периоде и имеющая доброкачественное течение.

Распространенность — не менее чем у 5 % населения. Соотношение мужчин и женщин — 4:1.

Синдром Жильбера — генетически детерминированный процесс. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Генетический дефект гена, кодирующего УДФГТ определяет небольшое снижение активности УДФГТ; нарушен также захват и билирубина.

Различают «врожденный» вариант синдрома Жильбера (клинические проявления развиваются в возрасте 1–30 лет) и синдром, клинические проявления которого манифестируются после перенесенного острого гепатита.

Характерна триада признаков: желтуха различной степени выраженности, ксантелазмы век, периодичность появления симптомов. Желтуха чаще всего проявляется иктеричностью склер, матовой желтушностью кожных покровов, особенно лица, иногда частичным пожелтением стоп, ладоней, подмышечных впадин и носогубного треугольника. Заболевание ассоциируется с генерализованной дисплазией соединительной ткани. Клиническими проявлениями болезни могут быть общая слабость, подавленность, плохой сон, трудность концентрации внимания. Типичное усиление желтухи наблюдается после употребления алкоголя, инфекций, эмоциональной и физической нагрузки, приема ряда препаратов, голодания, рвоты.

Диагностикастроится на выявлении семейного анамнеза (легкая желтушность у членов семьи больного), частого повышения гемоглобина, гипербилирубинемии (меньше 100 мг/л) со значительным преобладанием непрямой фракции, результатов молекулярно-генетического обследования и функциональных проб.

Функциональные пробы:

Молекулярно-генетическое исследование: обнаружение полиморфизма (мутации) гена UGT1A1 подтверждает синдром Жильбера

Пункция печени проводится только при подозрении на другие заболевания. Микроскопически выявляют отложения липофусцина в центре долек.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами гипербилирубинемий, гемолитическими анемиями, шунтовыми гипербилирубинемиями, постгепатической гипербилирубинемией.

Лечение

Ограничение провоцирующих факторов (алкоголь, инфекции, физические и психические перегрузки), лекарственных препаратов – конкурентов глюкоронирования или вытесняющих билирубин из связи с альбумином (пероральные контрацептивы, сульфаниламиды, гепарин, салицилаты). Возможно применение медикаментозных средств - индукторов микросомальных ферментов.

Прогноз

Хороший. Продолжительность жизни не ограничена.

Синдром Дабина—Джонса

Синдром Дабина—Джонса — врожденное семейное нарушение выведения конъюгированного билирубина в желчные ходы, сочетающееся с отложением пигмента в печеночных клетках и умеренным увеличением печени.

Встречается у 0,2–1,0 % населения.

Причина заболевания

Несостоятельность АТФ-зависимой транспортной системы гепатоцитов (канальцев) приводит к нарушению транспорта конъюгированного билирубина в желчь и его рефлюксу из гепатоцитов в кровь. Патогенез заключается в недостаточности транспорта конъюгированного билирубина как в гепатоцит, так и из него.

Клиника

Дебют заболевания может быть в любом возрасте, чаще у мужчин от 2 до 30 лет. У женщин характерен дебют после приема гормональных противозачаточных препаратов и при беременности.

Рецидивирующая желтуха, как правило, протекает без зуда. Выявляется умеренная гепатомегалия, возможна спленомегалия. Боли локализуются в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, сопровождаются выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, субфебрилитетом.

Диагностика

Лабораторная диагностика. Определяют конъюгированную и неконъюгированную гипербилирубинемию до 100 мкмоль/л, билирубинурию. Другие печеночные пробы не изменены или изменены незначительно. Отмечается повышение уровня копропорфирина I и снижение уровня копропорфирина III в моче. При проведении пробы с бромсульфалеином определяется подъем его уровня в крови через 2 часа после введения.

При проведении холецистографии тень желчного пузыря отсутствует, замедленно выведение контраста в полость желчного пузыря.

При гистологическом исследовании печеночного биоптата выявляют накопление меланиноподобного пигмента от желто-коричневого до черного цвета («шоколадная печень»). Микроскопически — отложение липофусцина в центре долек, фиброз отсутствует.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами гипербилирубинемий, синдромом Кароли (кистозное расширение внутрипеченочных желчных ходов), гепатитами, первичным билиарным циррозом, лекарственным холестазом, синдромом Циве.

Возможной формой синдрома Дабина—Джонса является синдром Бюрка — липохромный гепатоз, но без желтухи, со значительной гепатоспленомегалией.

Синдром Ротора

Синдром Ротора — идиопатическая семейная доброкачественная гипербилирубинемия с адекватным повышением конъюгированного и неконъюгированного билирубина.

Синдром Ротора — генетически детерминированный патологический процесс. Нарушение наследования определяется аутосомно-доминантным типом. При этом нарушен захват неконъюгированного билирубина гепатоцитами, изменение его глюкоронирования и выведении с последующим рефлюксом билирубина в кровь.

Клиника сходна с синдромом Дабина—Джонсона. Чаще развивается у мальчиков в пубертатном периоде. Выраженность хронической желтухи кожи и слизистых, ее интенсивность зависит от провоцирующих факторов. Гепато- и спленомегалия отсутствуют.

Диагностика

Лабораторная диагностика. Выявляются гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина), билирубинурия.

Нарушено поглощения бромсульфалеина печенью, отсутствует второй пик концентрации в крови (как при синдроме Дабина—Джонсона).

При холецистографии желчный пузырь контрастируется.

При гистологическом исследовании печеночного биоптата выявляют мелкокапельную жировую дистрофию гепатоцитов преимущественно по ходу желчных капилляров.

Дифференциальная диагностикапроводится с другими видами гипербилирубинемий, гепатитами, первичным билиарным циррозом, лекарственным холестазом, постгепатитной доброкачественной гипербилирубинемией.

Лечение симптоматическое.

Прогноз благоприятный.

Семейный доброкачественный возвратный холестаз

Холестаз связан с гипоплазией лимфатических сосудов печени и других органов. Манифестация клинических симптомов происходит в неонатальном периоде с последующими возможными рецидивами у взрослых. У больных развиваются лимфатические отеки, дефицит жирорастворимых витаминов. В клинической картине типичны гепатомегалия и нарушение функций печени. Гистологически определяется внутрипеченочный холестаз с гигантоклеточной трансформацией.

Дефицит витамина Е приводит к прогрессирующей мозжечково-спинальной дегенерации (синдром Пермуттера).

Злокачественный семейный холестаз

Развивается на первом году жизни. Болезнь проявляется желтухой с зудом, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом. Происходит формирование перипортального фиброза и пролиферация желчных протоков. Прогноз плохой.

Синдром Люси—Дрисколл

Синдром Люси—Дрисколл — аутосомно-рецессивно наследуемое состояние, развивающейся у всех детей, рожденных от одной матери и страдающей этим заболеванием. Заболевание проявляется в первые четыре дня жизни ребенка тяжелой гипербилирубинемией вплоть до ядерной желтухи. Нарушение конъюгации билирубина обусловлено наличием в молоке матери ингибитора УДФГТ. Прекращение грудного вскармливания приводит к выздоровлению.

Первичная гипербилирубинемия

Первичная гипербилирубинемия — редкое заболевание, связанное с избыточным образованием билирубина в костном мозге. Причина — неэффективный эритропоэз (преждевременное разрушение в костном мозге незрелых предшественников эритроцитов). В периферической крови разрушение эритроцитов происходит с обычной скоростью. Клинически заболевание проявляется компенсированным гемолизом.

amedaklinik.com

Токсичность билирубина состоит в его липофильности

Ситуации, при которых в крови накапливается билирубин, в зависимости от причины делятся на три вида:

  1. Гемолитические – в результате гемолиза при избыточном превращении гемоглобина в билирубин,
  2. Печеночно-клеточные – когда печень не в состоянии обезвредить билирубин,
  3. Механические – если билирубин не может попасть из печени в кишечник из-за механического перекрытия желчевыводящих путей.

Так как в норме билирубин и его фракции находятся в крови в концентрации не более 20 мкмоль/л, то накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи. Поскольку свободный билирубин липофилен, то он легко накапливается в подкожном жире и нервной ткани. Последнее очень опасно для детей, особенно для новорожденнных.

Причины основных нарушений обмена билирубина

Гемолитическая желтуха

Гемолитическая или надпеченочная желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза любого происхождения (сепсис, лучевое поражение, несовместимость крови, дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). У новорожденных гемолитическая желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного. В данном случае гипербилирубинемия развивается за счет фракции непрямого билирубина.

Гепатоциты усиленно переводят непрямой билирубин в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая. В моче возрастает содержание уробилина, билирубин отсутствует.

Механическая желтуха

Механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока (закупорка желчного протока опухолями, желчными камнями). При этом происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок и не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, развивается гипербилирубинемия. 

В моче резко увеличен уровень билирубина (цвет темного пива) и снижено количество уробилина, практически отсутствует стеркобилин кала (серовато-белое окрашивание).

Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени: извлечение билирубина из крови печеночными клетками, его конъюгирование и секреция в желчь. Наблюдается при различных формах гепатитов (вирусные, токсические) и иных поражениях печени.

Гипербилирубинемия развивается за счет обеих фракций. Их концентрация возрастает из-за одновременного нарушения секреции в желчь и увеличения проницаемости мембран клеток печени. 

В моче определяется билирубин (цвет крепкого черного чая), умеренно увеличена концентрация уробилина, уровень стеркобилина кала в норме или снижен.

У младенцев вариантами паренхиматозной желтухи являются желтухи новорожденных и недоношенных: физиологическая желтуха, желтуха, вызываемая молоком матери и т.п.. Наследственные желтухи печеночного происхождения представляют собой синдромы Жильбера-Мейленграхта, Дубина-Джонсона, Криглера-Найяра.

Вы можете спросить или оставить свое мнение.

Download SocComments v1.3

biokhimija.ru


Смотрите также