Анализ мочи мау норма


Общий анализ мочи: доступная расшифровка

Увидев результаты лабораторного исследования, пациент, естественно, хочет разобраться: что там — норма или нет? Но читать анализ, увы, умеют далеко не все. Хотя ничего особенно сложного тут нет. Общий анализ мочи — ОАМ — самый распространенный, старый и рутинный инструмент диагностики. Однако несмотря на это, он по сей день не потерял своей актуальности.

В общий анализ этой биологической жидкости входят:

Оценка физических параметров

Цвет, прозрачность, запах мочи. У здорового человека она желтого цвета различной интенсивности. Коричневая и даже почти черная моча бывает при гемолитических анемиях, злокачественных опухолях, тяжелых алкогольных и химических отравлениях. Красноватой она становится при травмах, острых воспалениях, инфаркте почек. Розоватой — если нарушена выработка гемоглобина. Бесцветная или бледно-желтая моча бывает у диабетиков. Молочный цвет сигнализирует о наличии гноя, жиров, фосфатов в высокой концентрации.

Однако розовый, красный или коричневый оттенки моча может приобрести из-за свеклы, моркови, препаратов железа, «5-НОК». А зеленый или светло-коричневый цвет — из-за лаврового листа, ревеня. Но это все не патологические, а физиологические показатели цвета, то есть норма.

Свежая моча здорового человека прозрачна. Лишь со временем она мутнеет, так как начинают осаждаться растворенные в ней соли и другие примеси. Это тоже норма. Чем выше концентрация примесей, тем моча мутнее.

У нее всегда специфический запах, не слишком резкий. Если же моча пахнет аммиаком, это, как правило, сигнализирует о воспалительных процессах в почках или мочевом пузыре. Яблоками она отдает обычно у диабетиков. Запах мочи становится резким, когда человек потребляет продукты или принимает лекарства, богатые душистыми веществами. В таком случае патологии нет.

Кислотность мочи. Если питание разнообразное и сбалансированное, то реакция мочи либо нейтральная (7,0), либо слабокислая (менее 7,0). Ярко выраженную кислую реакцию она приобретает при лихорадке, вызванной высокой температурой, камнях в мочевом пузыре, заболеваниях почек. Значительная щелочная реакция появляется при рвоте, диарее, острых воспалительных процессах, инфекциях мочевых путей, распаде раковых опухолей.

Относительная плотность. Этот важный параметр — sg в латинской транскрипции — характеризует концентрационную функцию почек. Он определяется как удельный вес жидкости и в норме составляет 1003-1028 единиц. Его колебания по физиологическим причинам допускаются в пределах 1001-1040 единиц. У мужчин удельный вес мочи выше, чем у женщин и детей.

При патологиях наблюдаются его устойчивые отклонения. Так при сильных отеках, диарее, остром гломерулонефрите, диабете отмечается гиперстенурия, когда удельный вес превышает 1030 единиц.

Показатель невысокой относительной плотности — 1007-10015 единиц — свидетельствует о гипостенурии, которая может быть вызвана голоданием, несахарным диабетом, нефритами. А если удельный вес ниже 1010 единиц, то налицо изостенурия, характерная для очень тяжелого поражения почек, включая нейросклероз.

Подробнее ознакомиться со всеми основными показателями мочи и их расшифровкой можете в этой таблице.

Органические вещества в моче

Содержание глюкозы

Латинское ее обозначение в анализе — glu (glucose). Самый желанный результат исследования на сахар — показатель его отсутствия: glu negative или glu neg. Но, если он обнаруживается, врачи констатируют глюкозурию. Чаще всего это удел диабетиков.

Однако она может быть не только панкреатической, но и почечной, печеночной, если поражены эти органы. Симптоматическая глюкозурия отмечается при травмах и заболеваниях головного мозга, инсульте, опухоли надпочечников, гипертиреозе и др.

Если в моче обнаружен белок

В анализе он фигурирует под обозначением pro, расшифровка которого проста: протеин, то есть белок. Его концентрация более 0,03 г называется протеинурией. Если суточная потеря белка до 1 г, то это умеренная протеинурия, от 1 г до 3 г — средняя, а больше 3 г — выраженная.

Особый показатель для диабетиков — МАУ. Для них эндокринологи и нефрологи определили «пограничную зону»: микроальбуминурию или МАУ. Микроальбумины — самые маленькие экземпляры белков, которые попадают в мочу в первую очередь. Поэтому показатель МАУ — самый ранний маркер почечных нарушений при сахарном диабете. Суточная норма таких минибелков до 3,0-4,25 ммоль.

МАУ — очень важный параметр, по которому можно судить об обратимости поражения почек. Ведь диабетическая нефропатия одна из главных причин инвалидности и смертности при диабете. Коварность этого тяжелого осложнения в том, что оно развивается медленно, незаметно и не вызывает болезненных симптомов.

Контроль мочи позволяет вовремя выявлять уровень МАУ и назначать соответствующую терапию для восстановления почек.

Метод определения МАУ — наиболее эффективный, так как измерить концентрацию альбуминов другими лабораторными способами весьма затруднительно.

Билирубин, желчные кислоты, индикан. Норма — когда в анализе значится: bil neg (bilirubin negative), то есть билирубина нет. Его наличие сигнализирует о патологиях печени или желчного пузыря. Если концентрация билирубина в крови превышает 17-34 ммоль/л, то в моче появляются желчные кислоты. Обычно это тоже следствие патологий печени и желчного пузыря.

Содержание в моче индикана, образующегося при распаде белков в кишечнике, может быть связано с хроническими запорами, гнойными очагами в кишечнике, диабетом, подагрой, развивающейся гангреной, раковыми опухолями.

Уробилиноген, кетоновые тела. Положительный показатель ubg означает наличие уробилиногена. Он может сигнализировать о болезнях печени или крови, инфаркте миокарда, инфекциях, энтероколите, камнях в желчном пузыре, завороте кишок, других патологиях. Суточная концентрация ubg при этом выше 10 мкмоль.

Наличие в моче кетоновых тел — ket, содержащих ацетон и его производные, бывает следствием длительного наркоза, голодания, сахарного диабета, тиреотоксикоза, инсульта, отравлений угарным газом или свинцом, передозировкой некоторых препаратов.

О чем свидетельствует показатель asc? Он указывает, сколько аскорбиновой кислоты выделяется с мочой. Нормой для здорового организма считается около 30 мг в сутки. Выявлять уровень asc бывает необходимо у младенцев на искусственном вскармливании, онкобольных, курильщиков, алкоголиков, при ожогах, депрессиях, подозрениях на авитаминоз, цингу, камни в почках, инфекционные заболевания.

Кроме того, до проведения анализов на глюкозу, гемоглобин, билирубин или нитриты целесообразно определить концентрацию asc. Ведь если она превышает 0,3 ммоль/л, общий анализ мочи может выдать недостоверные результаты.

Микроскопический анализ мочевого осадка

Лейкоциты, эритроциты. Количество лейкоцитов — leu — в мочевом осадке у здоровых людей не должно превышать 0-3 для мужчин и 0-5 для женщин. Отклонение от нормы — явный признак воспалительных процессов, прежде всего в мочеполовой системе.

Эти воспаления, а также злокачественные опухоли приводят к появлению в моче эритроцитов — bld. Их количество позволяет судить о том, как развивается заболевание и насколько эффективно лечение. У женщин в первое время после родов высок уровень эритроцитов, но это считается нормальным явлением.

Цилиндры, эпителиальные клетки, креатинин. В мочевом осадке всегда должны отсутствовать цилиндры всех видов, кроме гиалиновых. Наличие остальных разновидностей обычно связано с поражением почек, гипертонией, вирусными инфекциями, тромбозами, химическим отравлением, приемом ряда антибиотиков.

Наличие 3 эпителиальных клеток — vtc — предельно допустимое количество. Повышенное содержание клеток плоского эпителия наблюдается при уретритах; переходного — при пиелите, пиелонефрите, цистите; почечного — при серьезном поражении почек. Высокий показатель vtc чаще всего свидетельствует о тяжелом нефрите или нефрозе.

Норма креатинина — cre — составляет 0,64-1,6 г/л для мужчин и 0,48-1,44 г/л для женщин. Пониженное его содержание в моче и одновременно высокий уровень в крови характерны для патологий почек. Анализы на креатин требуются при эндокринных заболеваниях, мышечной дистрофии, беременности.

Минералы, слизь, бактерии, хлопья. Соли в небольших количествах — вариант нормы. Но если это кристаллы или соли мочевой кислоты uro, то при их обнаружении можно предположить развитие подагры, гломерулонефрита, застойной почки либо лейкоза. Оксалаты нередко выявляются при пиелонефрите, диабете, эпилепсии, фосфаты — при цистите, камнях в мочевом пузыре.

Слизи в моче быть не должно. Она обычно появляется, когда хронически больны органы мочеполовой сферы. Это и камни в мочевом пузыре, и цистит, и уретрит, и аденома простаты.

Бактерии — nit (нитриты) — фиксируются в осадке, если в мочевыделительных органах развиваются острые инфекции. При этом могут обнаруживаться и хлопья. Это в основном тоже nit — погибшие бактерии, а также отмершие клетки эпителия.

Как мы видим, общий анализ мочи, расшифровка содержащихся в нем веществ, весьма информативен. Конечно, только его результаты, даже самые точные, еще не позволяют установить конкретное заболевание. Но вместе с данными других видов исследования с учетом клинических симптомов пациента, общий анализ мочи и сегодня важный диагностический инструмент.

101analiz.ru

Диабетическая нефропатия или как сохранить почки при диабете

Диабетическая нефропатия — одно из многочисленных осложнений сахарного диабета, которые я перечисляла в статье «Осложнения сахарного диабета не зависят от типа». Насколько опасна диабетическая нефропатия? На этот и другие вопросы вы узнаете ответы, прочитав статью до конца. Доброго всем времени суток!

Как я уже неоднократно говорила, самое опасное — не сам факт диабета, а его осложнения, потому что именно они приводят к инвалидности и ранней смерти. Я также говорила в своих предыдущих статьях, и не устану повторять, что тяжесть и скорость развития осложнений полностью зависят от самого пациента или от ухаживающего родственника, если это ребенок. Хорошо скомпенсированный сахарный диабет — это когда уровень сахара крови натощак не превышает 6,0 ммоль/л, а через 2 часа не выше 7,8 ммоль/л, и при этом разница колебаний уровня глюкозы в течение суток не должна превышать 5 ммоль/л. В этом случае развитие осложнений откладывается  на долгий срок, а вы наслаждаетесь жизнью и не имеете проблем.

Но не всегда удается скомпенсировать заболевание, и осложнения не заставляют себя ждать. Одним из органов-мишеней при сахарном диабете являются почки. Ведь организм избавляется от лишней глюкозы путем выведения ее через почки с мочой. Кстати, еще в древнем Египте и древней Греции врачи ставили диагноз, пробуя на вкус мочу больного человека, при диабете она имела сладкий вкус.

Существует определенный предел повышения уровня глюкозы в крови (почечный порог), доходя до которого в моче начинает определяться сахар. У каждого человека это порог индивидуален, но в среднем эта цифра считается 9 ммоль/л. Когда переваливает за этот уровень, почки не в состоянии всасывать глюкозу обратно, потому что ее становится очень много и она появляется во вторичной моче человека. К слову скажу, что почки сначала образовывают первичную мочу, количество которой в несколько раз больше той, что выделяет человек в сутки. Через сложную систему канальцев,часть этой первичной мочи, в которой находится глюкоза (в норме), всасывается обратно (вместе с глюкозой), и остается та часть, которую вы видите каждый день в туалете.

Когда глюкозы слишком много, то почки так и всасывают столько сколько нужно, а избыток выводится. При этом избыток глюкозы тянет за собой воду, поэтому пациенты с сахарным диабетом много выделяют много мочи по сравнению со здоровым человеком. Но повышенное мочеиспускание характерно для некомпенсированного диабета. Те, кто держит свой уровень сахара в норме, выделяют мочи столько же, сколько и здоровый человек, если, конечно, нет какой-нибудь сопутствующей патологии.

Как я уже упомянула, почечный порог у каждого свой, но в общем приходится на 9 ммоль/л. Если почечный порог снижается, т. е. сахар в крови появляется уже при более низких значениях, то это означает, что имеются серьезные проблемы с почками. Как правило, снижение почечного порога для глюкозы характерно для почечной недостаточности.

Избыток глюкозы в моче оказывает токсическое действие на почечные канальцы, приводя к их склерозу. Кроме этого, возникает внутриклубочковая гипертензия, а также артериальная гипертензия, которая часто встречается при СД 2 типа, тоже оказывает свое отрицательное влияние. Все вместе эти факторы приводят к неминуемой почечной недостаточности, которая требует пересадки почки.

Стадии развития диабетической нефропатии (ДН)

В нашей стране принята следующая классификация диабетической нефропатии:

Но во всем мире принята несколько иная классификация, которая включает в себя доклиническую стадию, т. е. самые ранние нарушения в почках. Вот эта классификация с объяснением каждой стадии:

Немногие знают, что на самом начальном этапе развития осложнение еще обратимо, даже на стадии микроальбуминурии можно вернуть время вспять, но если обнаружилась стадия протеинурии, то процесс необратим. Единственное, что можно сделать, так это остановить на данном этапе, чтобы не было прогрессирования осложнения.

А что нужно делать, чтобы обратить изменения и остановить прогрессирование? Правильно, нужно нормализовать уровень сахара прежде всего, и еще кое-что, о чем я буду говорить в абзаце про лечение ДН.

Диагностика диабетической нефропатии

На начальном этапе данное осложнение не имеет клинических проявлений, а поэтому не замечается самим пациентом. Когда имеется массивная потеря белка (протеинурия), могут возникнуть безбелковые отеки, повышение артериального давления. Я думаю, что стало  понятно, почему нужно регулярно следить за функцией почек.

В качестве скрининга всем пациентам назначается анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ). Не путайте данный анализ с общим анализом мочи, этот метод не способен выявить «маленькие» белки, которые в первую очередь проскакивают через базальную мембрану клубочков. Когда в общем анализе мочи появляется белок, то это значит, что происходит потеря «крупных» белков (альбуминов) и базальная мембрана уже похожа на решето с крупными дырками.

Итак, тест на МАУ можно делать дома и в лаборатории. Чтобы измерить в домашних условиях нужно приобрести специальные тест-полоски «Микраль-тест», подобные тест-полоскам для определения в моче уровня сахара и кетоновых тел. По изменению цвета тест-полоски вы узнаете о количестве микроальбумина в моче.

Если вы обнаружили микроальбуминурию, то рекомендуется пересдать анализ в лаборатории, чтобы выявить конкретные цифры. Обычно сдают суточную мочу на МАУ, но в некоторых рекомендациях пишут, что достаточно сдать утреннюю порцию мочи. Микроальбуминурией считается обнаружение белка в диапазоне 30-300 мг/сут., если собиралась суточная моча, и выявление в утренней порции мочи белка в диапазоне 20-200 мг/л свидетельствует о МАУ. Но однократное обнаружение микроальбумина в моче вовсе не значит, что начинается ДН.

Повышение белка в моче может быть и при других состояниях, не связанных с сахарным диабетом, например:

Поэтому в случае обнаружения МАУ рекомендуется пересдать еще 2-3 раза в течение месяца.

Кому и когда показано проведение анализа на МАУ

Исследование мочи на микроальбуминурию проводят, когда еще не обнаруживается белок в общем анализе мочи, т. е. когда нет явной протеинурии. Анализ назначается в следующих случаях:

При выявлении микроальбуминурии сначала следует удостовериться, что на анализ не повлияли факторы, о которых шла речь выше. При выявлении микроальбуминурии у пациентов с длительностью сахарного диабета более 5-10 лет диагноз диабетической нефропатии, как правило, не вызывает сомнений, если, конечно, нет других заболеваний почек.

 Что дальше

Если микропротеинурия не выявлена, то вы ничего не предпринимаете, кроме того, что по-прежнему следите за уровнем глюкозы в крови. Если же микроальбуминурия подтвердилась, то наравне с рекомендациями о компенсации нужно начинать определенное лечение, о чем я скажу чуть позже.

Если же у вас обнаруживается уже протеинурия, т. е. появляется белок в общем анализе мочи, то анализ рекомендуется повторить еще 2 раза. В случае сохранения протеинурии необходимо дальнейшее исследование функции почек. Для этого исследуются креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации, уровень артериального давления. Проба, определяющая фильтрационную функцию почек, называется пробой Реберга.

Как сдается проба Реберга?

Собирается суточная моча (в 6:00 ночная моча сливается в унитаз, на протяжении всего дня и ночи до 6:00 следующего утра моча собирается в отдельную емкость; подсчитывается количество собранной мочи, она перемешивается и отливается около 100 мл в отдельную баночку, которая относится в лабораторию). В лаборатории вы сдаете кровь из вены и сообщаете количество мочи за сутки.

Снижение скорости клубочковой фильтрации говорит о прогрессировании ДН и скором развитии почечной недостаточности. Повышение скорости клубочковой фильтрации говорит о начальных изменениях в почках, которые могут быть обратимы. После всего обследования по показаниям проводится лечение.

Но должна сказать, что пробу Реберга сейчас мало используют, а на ее место пришли другие более точные формулы для расчета, например, формула MDRD. Для детей используется формула Шварца. Ниже я привожу картинку на которой изображены самые современные формулы для расчета СКФ.

Считается, что формула MDRD наиболее точнее, чем формула Кокрофта-Голта. Нормальными значениями СКФ считается в среднем 80-120 мл/мин. Показания СКФ ниже 60 мл/мин свидетельствуют о почечной недостаточности, когда начинают увеличиваться показатели креатинина и мочевины крови. В интернете имеются сервисы, где вы можете рассчитать СКФ, просто подставив свои значения, например, на этом сервисе.

Можно ли еще раньше обнаружить «заинтересованность» почек

Да, можно. В самом начале я говорила, что имеются отчетливые признаки самых первых изменений в почках, которые можно подтвердить лабораторно и о которых часто забывают врачи. Гиперфильтрация может указывать, что в почке начинается патологический процесс. Гиперфильтрация, т. е. скорость клубочковой фильтрации, ее еще называют клиренсом креатинина, всегда присутствует на начальном этапе диабетической нефропатии.

Повышение СКФ более 120 мл/мин может указывать на проявление данного осложнения, но не всегда. Следует учитывать, что скорость фильтрации может увеличиваться от физической активности, чрезмерного потребления жидкости и пр. Поэтому лучше пересдать анализы еще раз через некоторое время.

Лечение диабетической нефропатии

Вот мы и добрались до самого важного в данной статье. Что же делать, когда нефропатия есть. Прежде всего нормализовать уровень глюкозы, потому что если этого не сделать, то лечение будет впустую. Второе, что нужно делать, — это держать под контролем артериальное давление, а если оно в норме, периодически его контролировать. Целевое давление должно быть не более 130/80 мм рт. ст.

Эти два постулата профилактики и лечения ДН рекомендуются в любой стадии заболевания. Далее в зависимости от стадии в рекомендации будут добавляться новые пункты. Итак, при стойкой микропротеинурии рекомендован длительный прием ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и другие «прилы»). Ингибиторы АПФ — это антигипертензивные препараты, но в маленьких дозах они не оказывают эффекта снижения давления, но зато у них сохраняется выраженный ангиопротекторный эффект. Препараты из этой группы оказывают положительное действие на внутреннюю стенку сосудов, в том числе и сосудов почек, а потому благодаря им происходит обратное развитие патологических процессов в стенке сосудов.

Другим препаратом, который рекомендуют при диабетической нефропатии, является сулодексид (Вессел Ду Ф). Он также оказывает положительное влияние на микроциркуляторное русло почек. На данной стадии этих препаратов достаточно и ограничений в питании нет.

На стадии протеинурии помимо предыдущих рекомендаций добавляются ограничение в потреблении белка и коррекция повышенного содержания липидов крови.

На стадии хронической почечной недостаточности проводится коррекция фосфорно-кальциевого обмена, потому что идет потеря кальция с развитием остеопороза, а также коррекция анемии препаратами железа. В терминальной стадии таким пациентам проводят гемодиализ или же трансплантацию почки.

На этом у меня все. Берегите себя и свои почки. Подписывайтесь на обновления блога и будьте в курсе.

saxarvnorme.ru

Клиническое значение микроальбуминурии в практике врача. - ООО "МЕД-М" эксклюзивный дистрибьютор HemoCue в России.

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А.

Пособие для врачей

В пособие рассмотрены вопросы патогенеза и клиническое значение микроальбуминурии. Большое внимание уделено современной лабораторной диагностики протеинурии/микроальбуминурии, а также мониторингу этого состояния в процессе течения заболевания и его терапии. Показано важное клиническое значение микроальбуминурии как показателя прогрессирования таких патологий как сахарный диабет, артериальная гипертензия. Приведены способы коррекции почечных нарушений, сопровождающихся микроальбуминурией. Пособие предназначено для врачей любых специальностей, студентов, ординаторов и аспирантов медицинских вузов, а также для преподавателей и слушателей Школы диабета и Школы гипертоника.

Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А., 2010

Здоровый взрослый человек  сутки выделяет до 150 мг белка, причем только 10-15 мг приходится на альбумин. Остальное количество представлено 30 разными белками плазмы и гликопротеинами – продуктами деятельности почечных клеток. Среди белков, содержащихся в моче, превалирует мукопротеин Тамма-Хорсфалля. Его происхождение связано не с плазмой, а с клетками восходящего колена петли Генле. Скорость его экскреции составляет 25 мг/сут. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Под термином «микроальбуминурия» (МАУ) понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму, но ниже пределов чувствительности обычно используемых методов (табл. 1) [Larson T.S., 1994]. Таблица 1. Определение МАУ

Скорость экскреции альбуминов с мочой 30-300 мг/24 ч Скорость экскреции альбуминов с мочой 20-200 мг/мин Содержание альбуминов в ранней утренней порции мочи 30-300 мг/л Отношение альбумины/креатинин 30-300 мг/г (в США)

Отношение альбумины/креатинин 2,5-25 мг/ммоль* (в странах Европы

Примечание: У женщин нижний предел отношения альбумины/креатинин составляет 3,5 мг/ммоль.

В норме низкомолекулярные белки плазмы легко фильтруются в почечных клубочках. Эндотелиальные клетки клубочковых капилляров образуют барьер с порами диаметром около 100 нм. Базальная мембрана препятствует прохождению молекул с относительным молекулярным весом более 100.000 Д [Daniel H., Herget M., 1997.]. Также поверхность базальной мембраны клубочка, контактирующей с мочой, покрыта отростками висцеральных клеток эпителия – подоцитов. Их отростки образуют многочисленные узкие канальцы, выстланные отрицательно заряженными гликопротеинами. Альбумин в целом тоже заряжен отрицательно, что затрудняет его фильтрацию.

Реабсорбция белка происходит с помощью пиноцитоза. Пиноцитозные вакуоли отшнуровываются и движутся в сторону базальной части клетки, в околоядерную области, где находится аппарат Гольджи. Они могут сливаться с лизосомами, где происходит гидролиз. Образующиеся аминокислоты выделяются через базальную плазматическую мембрану в кровь. В клетках канальцев имеются специфические механизмы для раздельной реабсорбции различных белков – альбумина, гемоглобина [Чиж А.С., 1983.].

При болезнях почечных клубочков могут разрушаться эти фильтрационные барьеры. Поражение, ограниченное только полианионными гликопротеинами, сопровождается избирательной потерей с мочой отрицательно заряженных белков (альбумина). Более обширное повреждение, распространяющееся на всю базальную мембрану, ведет к потере наряду с альбумином и крупных по размерам белков.

В основе нарушения работы клубочкового фильтра лежат различные патогенетические механизмы:

Канальцевая протеинурия связана либо с неспособностью канальцев реабсорбировать белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр, либо обусловлена выделением белка эпителием самих канальцев. Она наблюдается при остром и хроническом пиелонефрите, отравлении тяжелыми металлами, остром канальцевом некрозе, интерстициальном нефрите, хроническом отторжении почечного трансплантата, калийпенической нефропатии, генетических тубулопатиях.

Под селективностью протеинурии понимают способность клубочкового фильтра почек пропускать молекулы белков плазмы в зависимости от их молекулярной массы. Селективность протеинурии уменьшается по мере нарастания проницаемости клубочкового фильтра в результате его повреждения.  Появление в моче крупномолекулярных белков (α2- и γ-глобулинов) свидетельствует о неселективной протеинурии и глубоких повреждениях клубочкового фильтра почек. Напротив, экскреция с мочой низкомолекулярных альбуминов указывает на незначительное повреждение базальных мембран клубочковых капилляров и на высокую селективность протеинурии. Таким образом, селективность протеинурии может служить показателем степени повреждения клубочкового фильтра и, следовательно, имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Установлено, например, что наиболее высокая селективность протеинурии наблюдается при «минимальных изменениях» в клубочках, тогда как при более глубоких повреждениях структуры клубочковых капилляров (при мембранозном и особенно пролиферативном гломерулонефрите) селективность протеинурии снижается.

В зависимости от степени выраженности выделяют легкую, умеренную и тяжелую протеинурию [Schwab S.J. и соавт., 1992.]. Легкая протеинурия (от 300 мг до 1 г/сут) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, обструктивной уропатии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе. Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г/сут) отмечается при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефротического синдрома), протеинурической стадии амилоидоза. Под тяжелой, или выраженной протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 г в сутки или 0,1 г и более на килограмм массы тела за 24 часа. Такая протеинурия почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков и наблюдается при нефротическом синдроме.

У практически здоровых людей под воздействием различных факторов может появляться преходящая (физиологическая, функциональная) протеинурия. Физиологическая протеинурия, как правило, незначительная – не более 1,0 г/сут.

Преходящее выделение белка с мочой у здоровых людей может появляться после тяжелой физической нагрузки (длительные походы, марафонский бег, игровые виды спорта). Это так называемая рабочая (маршевая) протеинурия или протеинурия напряжения. Генез такой протеинурии объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока. При этом протеинурия выявляется в первой после физической нагрузки порции мочи.

Значение фактора охлаждения в генезе преходящей протеинурии было отмечено у здоровых людей под влиянием холодных ванн. При выраженной реакции кожи на инсоляцию развивается albuminuria solarus [Pesce A. J., Furst M. R., 1979.].  Описана протеинурия при раздражении кожи некоторыми веществами, например, йодом. Установлена возможность появления протеинурии при повышении уровня адреналина и норадреналина в крови, чем объясняют выделение белка с мочой при феохромоцитоме и гипертонических кризах. Выделяют алиментарную протеинурию, появляющуюся иногда после употребления обильной белковой пищи. Доказана возможность появления центрогенной протеинурии – при эпилепсии, сотрясении мозга. Эмоциональная протеинурия возникает во время экзаменов [Чиж А.С., 1974.].

К протеинурии функционального происхождения относят и описываемое некоторыми авторами выделение белка с мочой при энергичной и продолжительной пальпации живота и области почек (пальпаторная протеинурия).

У новорожденных в первые недели жизни также наблюдается физиологическая протеинурия.

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков. Протеинурия сохраняется в период повышения температуры тела и исчезает при ее снижении и нормализации. Если протеинурия сохраняется в течение многих дней и недель после нормализации температуры тела, то следует исключить возможное органическое заболевание почек. При заболеваниях сердца часто выявляют застойную, или сердечную протеинурию. С исчезновением сердечной недостаточности она обычно исчезает.

Ортостатическая (постуральная, лордотическая) протеинурия наблюдается у 12 – 40% детей и подростков, характеризуется выявлением белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением (преходящий вариант ортостатической протеинурии) или уменьшением его (персистирующий вариант) в горизонтальном положении. Генез ее связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, или выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостазе.

Ярошевский А.Я. (1971) выделил три основных типа патологической протеинурии. К ренальной протеинурии относят:

- протеинурию, связанную с выделением нормальных сывороточных белков через поврежденный клубочковый фильтр; - тубулярную протеинурию, обусловленную выделением белка эпителием канальцев; - протеинурию, связанную с недостаточностью реабсорбции белков при поражении канальцев.

Протеинурия может иметь внепочечный характер, возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках и делится на преренальную и постренальную

Преренальная протеинурия развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Подобный тип протеинурии наблюдается при миеломной болезни (в крови появляется низкомолекулярный белок Бенс-Джонса и другие парапротеины), при выраженном гемолизе (за счет гемоглобина), рабдомиолизе, миопатии (за счет миоглобина), моноцитарном лейкозе (за счет лизоцима).

Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей или кровотечением. Заболевания, которые могут сопровождаться внепочечной протеинурией - мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей, циститы, пиелиты, простатиты, уретриты, вульвовагиниты. Постренальная протеинурия чаще весьма незначительна и практически менее важна.

Экскреция альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. В ночное время она на 30-50% меньше, чем в дневное время, что связано с тем, что ночью в горизонтальном положении ниже уровни системного артериального давления, почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. Уровень выделения альбуминов значительно возрастает в вертикальном положении и после физической нагрузки, при повышенном потреблении белков с пищей [Mogenstein C.E. и соавт., 1995.]. Высокое выведение альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, лиц негроидной расы. У курильщиков экскреция альбуминов с мочой выше, чему некурящих [Bennett P.H. и соавт., 1995.].

Распространенность МАУ в общей популяции колеблется от 5 до 15% [Bigazzi R. и соавт., 1998.]. Частота обнаружения МАУ практически не зависит от используемых критериев и пола обследованных лиц (табл. 2). В то же время наблюдается тесная связь между частотой обнаружения МАУ и курением, индексом массы тела, уровнем артериального давления (АД) и уровнем холестеринемии. Особенно часто МАУ обнаруживается при сахарном диабете и артериальной гипертензии. По данным различных исследователей, МАУ встречается у 10-40% больных сахарным диабетом I типа и 15-40% больных сахарным диабетом II типа [Mogenstein C.E., 1995., Agewall S. и соавт., 1997.].

Таблица 2. Частота обнаружения МАУ [Cirillo M. и соавт., 1998.]

Показатель

Мужчины

Женщины

Скорость экскреции альбуминов >20 мкг/мин

5,6%

2,4%

Уровень экскреции альбуминов > 30 мг/л

7,1%

6,2%

Отношение альбумины / креатинин  в моче > 2,5 мг/ммоль

4,7%

11,1%

В большинстве лабораторий при исследовании мочи «на белок» сначала пользуются качественными реакциями, которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л. В связи с этим в бланке анализа указывается нормальное значение белка для того метода, которым пользуется лаборатория.

Для количественного определения уровня экскреции альбуминов с мочой в настоящее время используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Обычно содержание альбуминов определяют в моче, собранной за 24 часа, хотя удобнее использовать для этой цели либо первую утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную утром за 4 часа, либо мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Если содержание альбуминов определяется в первой утренней порции или в порции мочи, собранной в ночное время, то уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи [Чиж А.С. и соавт., 1992.]. Зачастую трудно бывает точно измерить время, в течение которого собиралась моча; в таких случаях рекомендуется определять отношение альбуминов к креатинину в моче, в особенности в первой утренней порции. В норме отношение альбумины/креатинин составляет менее 30 мг/г или менее 2,5-3,5 мг/моль.

Метод радиальной иммунодиффузии является наиболее простым, доступным и относительно недорогим методом. Широкого распространения этот метод не получил, так как требует длительного инкубационного периода и высокой квалификации персонала.

Радиоиммунный метод является высокочувствительным. В связи с тем, что реактивы имеют ограниченный срок годности в связи с относительно коротким периодом полураспада изотопа йода, метод в настоящее время используется достаточно редко.

При проведении иммуноферментного анализа используют различные варианты этого метода, отличающиеся по материалу твердой фазы, способам крепления к ней антител, последовательностью добавления реагентов, вариантами отмывки твердой фазы, источником фермента в конъюгате, типом субстрата, способом выражения результатов анализа. Вместо антиальбуминовых антител разработан метод с использованием альбуминового рецептора, полученного генно-инженерным методом [Гупалова Т.В., Пологнюк В.В., 1997.].

Иммунотурбидиметрия является более простым по сравнению с радиоиммунным методом. Определение может быть проведено как в кинетическом, так и в равновесном варианте.

В настоящее время фирмой HemoCue (Швеция) разработан и внедрен на российский рынок анализатор альбумина HemoCue Albumin 201. Это портативный фотометр, предназначенный для определения МАУ с возможностью работы как от блока батареек, так и от электросети. Диапазон измерения составляет 5-150 мг/л. Время получения результата – около 90 сек.

Анализатор может быть использован для количественного определения МАУ с целью скрининга, диагностики, мониторинга и контроля лечения. HemoCue Альбумин 201 система основана на иммунотурбидиметрической реакции с использованием антител к человеческому альбумину. Комплекс антиген-антитело изменяет светопропускание кюветы, что измеряется фотометрически при длине волны 610 нм. Концентрация альбумина пропорциональна мутности и результат отображается на дисплее в мг/л. Система состоит из небольшого, специально предназначенного анализатора и в микрокювет в индивидуальной упаковке, содержащих лиофилизированный реагент. Все, что необходимо для получения количественного результата: заполнить микрокювету, поместить ее в анализатор и прочитать результат.

Испытания, проведенные на базе Российско-Швейцарской клинико-диагностической лаборатории «Юнимед Лабораториз» (Москва), аккредитованной в качестве экспертной Минздрава России (рег. 42-5-005-02 от 11.03.2002) показали высокую достоверность результатов, удобство в использовании, что позволяет рекомендовать портативные анализаторы HemoCue для использования в лечебных учреждениях различного уровня (лаборатории больниц, поликлиник, машин скорой помощи, МЧС и непосредственно в отделениях различного профиля). Сравнение результатов определения МАУ с помощью HemoCue Albumin 201 и анализатора Hitachi 917 показало их высокую корреляцию (r2=0.971, r=0.983)/

Химические турбидиметрические методы основаны на преципитации белка различными агентами, например, сульфосалициловой кислотой, трихлоруксусной кислотой, бензетония хлоридом. В основе всех турбидиметрических методов лежит измерение изменения светопропускания реакционной смеси, обусловленное рассеянием света при образовании мутности. Чем больше концентрация белка в моче, тем большее количество конгломератов образуется. Эти методы плохо поддаются стандартизации, часто приводят к получению ошибочных результатов, но, несмотря на это, в настоящее время они широко используются в лабораториях из-за невысокой стоимости и доступности реактивов. Основные факторы, приводящие к получению некорректных результатов [Sacks D.B. и соавт., 2002.]:

К группе колориметрических методов определения белка относятся методы Лоури, биуретовый и методы, основанные на связывании белка с органическими красителями.  Метод Лоури обладает высокой чувствительностью: ~ 10 мг/л и широкой линейной областью измерения - до 1 г/л. Но результаты анализа значительно зависят от аминокислотного состава - интенсивность окрашивания различных белков может различаться в 300 и более раз, поэтому метод не нашел широкого применения в практике [Чиж А.С. и соавт., 1992.]. Биуретовый метод практически не зависит от аминокислотного состава белков. Метод мало чувствителен к присутствующим в пробе различным соединениям. Линейная зависимость примерно в 10 раз шире, чем у метода Лоури, а чувствительность - в ~ 10 раз ниже. Из-за низкой чувствительности метод не пригоден для определения низких концентраций белка. Чувствительность метода может быть повышена различными модификациями, одна из которых заключается в осаждении белка и его концентрировании. Биуретовый метод с осаждением и концентрированием белка считается референсным методом для определения белка в моче, но из-за большой трудоемкости анализа для рутинных исследований в клинических лабораториях практически не применяется [Рябов С.И. и соавт., 1979.].

Другой группой тестов для определения белка в моче являются методы, основанные на связывании белка с органическими красителями. Они привлекают к себе внимание благодаря простоте и быстроте исполнения, высокой чувствительности. Их принцип основан на взаимодействии белка с органическим красителем, в результате чего образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации белка в пробе. К недостатками следует отнести различия в способности разных белков связывать красители. Другим существенным недостатком является нарушение пропорциональной зависимости между концентрацией некоторых белков и оптической плотностью комплекса белок-краситель [Загребельный С.H., Пупкова В.И., 1986, Trivedi V.D. Ital. J., 1997.]. Среди этих тестов можно выделить методы, основанные на связывании белка с кумасси бриллиантовым голубым (КБГ), бромфеноловым синим (БФС) и пирогаллоловым красным (ПГК).

Методы, основанные на связывании белка с КБГ. Данный тип метода был разработан в 1976 году Bradford M.M. Комплекс белок – краситель образуется очень быстро - в течение 2-5 мин с изменением окраски с красной на синюю и остается стабильным в течение часа. Комплекс обладает высокой абсорбцией, что обеспечивает ему высокую чувствительность – 5-15 мг/л. Однако реакция не обеспечивает строгой пропорциональной зависимости между концентрацией белка и поглощением раствора: линейная область определения составляет ~ 500 мг/л. КБГ обладает неодинаковой способностью связывать различные белки. Узкая линейная область измерения и значительная сорбция красителя на стенках кювет ограничивает применение метода в лабораторной практике для рутинных анализов и для адаптации на автоматических анализаторах; тем не менее, ряд фирм производит коммерческие наборы реагентов с применением КБГ для определения белка в моче и спинномозговой жидкости.

Методы, основанные на связывании белка с БФС. Практически одновременно с применением КБГ для определения белка в биологических жидкостях было предложено использовать БФС [Sydow G., 1979.]. Реакция связывания БФС с белками происходит при рН ~ 3 в течение 1 мин, стабильность окраски ~ 8 час. Данный метод имеет меньшую чувствительность, чем КБГ, но и меньшее количество веществ мешают его применению. Чувствительность теста составляет 30-70 мг/л, линейная область определения – до 1 г/л, коэффициент вариации результатов измерения не превышает 5 %. Метод точен, чувствителен, прост и доступен для лабораторной практики. Однако на сегодняшний день применение метода БФС крайне ограничено: ни одна из известных фирм не производит наборы реагентов с использованием БФС и не проводит аттестацию белка в контрольных растворах мочи методом БФС.

Методы, основанные на связывании белка с ПГК. Этот краситель для определения белка в моче был предложен в 1983 году Fujita Y. и соавт. В настоящее время этот метод занял одно из первых мест среди тестов определения белка в моче, постепенно вытесняя все другие. Коммерческие наборы реагентов с использованием ПГК выпускает множество фирм. Оригинальный метод основывается на связывании белка с красителем в кислой среде (рН=2,5). Комплекс устойчив к воздействию многих соединений, в том числе лекарственных препаратов, солей, оснований, кислот. Широкое применение в лабораторной практике метод получил после его модификации Watanabe N. и соавт. (1986). Это позволило расширить линейную область измерения до 2 г/л, которой не обладают методы, использующие другие красители. Воспроизводимость результатов в диапазоне концентраций белка от 0,09 до 4,11 г/л составляет 1-3 %; правильность определения альбумина - 97-102%, глобулина - 69-72 %; чувствительность метода - 30-40 мг/л; стабильность реагента при хранении в защищенном от света месте - 6 мес. Краситель ПГК не сорбируется на стенках кювет до концентрации белка 5 г/л, поэтому метод адаптирован к различным типам анализаторов [Boisson R.C., и соавт., 2000.].

Диагностические полоски позволяют быстро провести полуколичественную оценку содержания белка в моче. Применение прибора, основанного на принципе отражательной фотометрии, позволяет использовать полоски, как для полуколичественной, так и количественной оценки результатов [Козлов А.В., Слепышева В.В., 1999.]. На полосках в качестве индикатора чаще всего используется краситель БФС в цитратном буфере. Однако при исследовании мочи с высоким значением рН емкость буферного раствора может оказаться недостаточной для поддержания рН в реакционной зоне, что приведет к ложноположительному результату. Повышение или понижение относительной плотности мочи также может вызвать изменение чувствительности полосок. Высокое содержание солей в моче снижает результаты. Отрицательные результаты на полосках не исключают присутствия в моче глобулина, гемоглобина, белка Бенс-Джонса, мукопротеина. В связи с этим полоски в большей мере приспособлены к обнаружению селективной клубочковой протеинурии. При оценке неселективной клубочковой протеинурии (а также канальцевой) результаты исследования оказываются ниже ее реального уровня. Еще в меньшей степени полоски приспособлены для обнаружения белков Бенс-Джонса. Применение диагностических полосок следует ограничить скрининговыми процедурами, они удобны для быстрой оценки протеинурии непосредственно у постели больного. Ложноположительные результаты на полосках могут быть также вызваны загрязнением посуды для сбора мочи остатками моющих средств,  хлоргексидином, амидоаминами, при лечении феназопиридином, введении поливинилпирролидона [Пупкова В.И., Прасолова Л.М., 2006.].

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Классическое описание специфических изменений почек при сахарном диабете дано в работе P.Kimmelstiel и C.Wilson (1936), приведшее к появлению термина «диабетический гломерулосклероз». Однако термин не характеризует всего многообразия поражения почек, так что вместо этого стали использовать термин «диабетическая нефропатия». В 1944 году Laipply Т. и соавт. впервые описали утолщение базальных мембран петель клубочков, указав, что похожие изменения обнаруживаются практически в любом органе, имеющем базальную мембрану в сосудах. Этими работами была определена главная составляющая диабетической нефропатии – поражение микрососудистого русла (микроангиопатия).

Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что микроангиопатия носит универсальный характер как проявление поражения клеток рыхлой соединительной ткани, рассматривая этот факт как синдром дефицита поступления в клетки полиненасыщенных жирных кислот.

Такая концепция позволяет констатировать общие патогенетические механизмы при атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете и метаболическом синдроме Х. (Титов В.Н., 2002). Ключевым элементом патогенеза этих состояний является функциональная блокада апо-В-100 рецепторного эндоцитоза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Клетка, страдающая от дефицита полиеновых жирных кислот, начинает сама синтезировать ненасыщенные жирные кислоты, которые отличаются большей насыщенностью углеродных связей, что приводит к изменению структуры и физико-химических свойств биологических мембран, а также синтезируемых простагландинов, тромбоксанов, простациклинов, лейкотриенов. При дефиците транспорта ω-3-полиеновых жирных кислот клетка начинает синтезировать из ω-9 жирных кислот в основном триеновые структуры. Снижение ненасыщенности ацильных цепей приводит к плотной упаковке аннулярных фосфолипидов, которые группируются в мембране вокруг интегральных белков: рецепторов, ионных каналов, ферментов, сигнальных систем. Это ведет к уменьшению жидкостности микроокружения, нарушению функции интегральных белков и заряда мембран. Снижение числа двойных связей в ацильных остатках фосфолипидов уменьшает отрицательный заряд на поверхности эпителиальных клеток, и альбумин плазмы начинает свободно фильтроваться в первичную мочу в повышенном количестве. При длительной гипергликемии у больных сахарным диабетом глюкоза связывается со многими белками (процесс гликозилирования), необратимо повреждая и белки почечной ткани. Таким образом, при сахарном диабете повреждение нефронов происходит вследствие органического повреждения мембран, наступающих в цепи следующих процессов:

МАУ может быть единственным проявлением поражения почечного клубочка и является ранним признаком развития нефропатии у больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Таким образом, МАУ выявляет нарушение функции плазматических мембран высокодифференцированных клеток вследствие изменения структуры аннулярных фосмфолипидов и заряда мембраны.

Клиническое значение МАУ в том, что она у больных сахарным диабетом является наиболее ранним и достоверным признаком развития диабетической нефропатии. Выявление МАУ у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с вероятностью 80% свидетельствует, что в ближайшие 5-7 лет больной «доберется» до клинической стадии диабетической нефропатии и процесс склерозирования клубочков начинает носить необратимый характер [Шулутко Б.И., 2002].

Частота обнаружения МАУ возрастает с увеличением длительности заболевания при сахарном диабете как I типа, так и II типа. Например, в крупном исследовании UK Prospective Diabetes Study (1998) МАУ выявлялась у 12% больных с впервые выявленным сахарным диабетом II типа и почти у 30% больных с длительностью заболевания более 12 лет. По расчетам Parving Н. и соавт. (1996), частота новых случаев МАУ у больных сахарным диабетом колеблется от 1 до 3% в год. У больных сахарным  диабетом типа 1 старше 12 лет МАУ иногда обнаруживается через 1 год после развития заболевания. При этом МАУ, как правило, носит интермиттируюший характер и связана с неадекватным гликемическим контролем. Персистирующая МАУ наиболее часто встречается через 10-15 лет после развития СД типа 1. По данным длительных наблюдений, у 80% больных СД типа 1, у которых экскреция альбуминов с мочой составляет 20 мкг/мин (или 29 мг/сут) в течение последующих 10-14 лет развивается диабетическая нефропатия с нарушением функции почек.

Поражение почек при диабете никогда не развивается внезапно (табл. 3). Обычно это достаточно медленный и постепенный процесс, который проходит несколько стадий [Шестакова М.В. и соавт., 2003.].

Таблица 3. Стадии нарушения функции почек при сахарном диабете

Время появления

I стадия - микроальбуминурия

через 5 – 7 лет от истинного начала диабета

появление небольшого количества альбумина в моче (микроальбуминурия)

II стадия  - протеинурия

через 10 –15 лет от начала диабета

появление большого количества белка в моче (протеинурия); повышение артериального давления; начинается снижение скорости клубочковой фильтрации

III стадия - почечная недостаточность

через 15 – 20 лет от начала диабета

на фоне протеинурии и снижения фильтрации отмечается повышение шлаков (креатинина и мочевины крови). Развивается хроническая почечная  недостаточность

На возникновение и прогрессирование МАУ при сахарном диабете могут влиять разнообразные факторы. При повышенном АД экскреция альбуминов с мочой может увеличиваться на 60% в год. Как только экскреция альбуминов с мочой достигает 70-100 мкг/мин, скорость клубочковой фильтрации СКФ начинает снижаться [Morgenstein C.E., 1995.] (табл. 4). Таблица 4.

Классификация стадий развития диабетической нефропатии

Стадия нефропатии

Клинико-лабораторная характеристика

Сроки развития

1. Гиперфункция почек

- увеличение СКФ > 140 мл/мин; - увеличение почечного кровотока; - гипертрофия почек;

- нормоальбуминурия (< 30 мг/сут).

В дебюте

2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек

- утолщение базальных мембран и капилляров клубочков; - расширение мезангиума; - сохраняется высокая СКФ;

- нормоальбуминурия.

Через 2-5 лет

3. Начинающаяся нефропатия

- МАУ от 30 до 300 мг/сут; - СКФ высокая или нормальная;

- нестойкое повышение АД;

Через 5-15 лет

4. Выраженная нефропатия

- протеинурия более 500 мг/сут; - СКФ нормальная или умеренно сниженная;

- артериальная гипертензия.

Через 10-25 лет

5. Уремия

- снижение СКФ < 10 мл/мин; - артериальная гипертензия;

- симптомы интоксикации.

Через 20 и более лет или через 5-7 лет от появления протеинурии

При сахарном диабете 2 типа наиболее высокая корреляция выявлена между уровнем МАУ и длительностью заболевания (r= 0,82) [Agewall S., 1997., Gall M.A., 1995.]. Наиболее высокие показатели МАУ были отмечены у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. При этом, уровень МАУ в одинаковой степени коррелировал с величиной как систолического, так и диастолического АД, в том числе с их суточными индексами [Мазур Е.С., 1999.]. Корреляция с вариабельностью АД при сахарном диабете 2 типа была значительно ниже, чем при артериальной гипертензии без сахарного диабета.

В ряде исследований повышенная экскреция альбуминов с мочой сочеталась с другими микроваскулярными осложнения СД и, в частности, пролиферативной ретинопатией. Это дает основание предполагать, что у некоторых больных СД типа 1 МАУ является ранним проявлением генерализованных поражений микроциркуляторного русла. Уровень МАУ значимо коррелирует с признаками гипертрофии левого желудочка (толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки), индексом массы миокарда, а также с проявлением диастолической дисфункции левого желудочка [Минаков Э.В., 2008.]. Это является проявлением доклинической стадии диабетической кардиомиопатии. Примечательно, что с улучшением гликемического контроля не только уменьшается экскреция альбуминов с мочой, но и улучшается диастолическая функция левого желудочка.

Персистирующая МАУ часто сочетается с нарушениями липидного обмена. У пациентов с сахарным диабетом и высоким значением  МАУ плазменные уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и апопротеина В повышены, а уровни холестерина липопротеидов высокой плотности, напротив, ниже, чем у больных с нормальной экскрецией альбуминов с мочой. Кроме того, обнаружены тесные корреляционные связи уровня МАУ с некоторыми биохимическими параметрами, являющимися проявлением повышенного атерогенного потенциала сыворотки крови (общий холестерин, триглицериды, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы) а также с индексом массы тела, что позволяет рассматривать МАУ как составляющую метаболического синдрома [Кобалава Ж.Д., 2002.].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В развитых странах мира, в первую очередь, благодаря широкому использованию эффективных антигипертензивных препаратов, удалось добиться снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений АГ. В то же время, в последние годы наблюдается неуклонный рост развития терминальной стадии почечной недостаточности у больных АГ и гипертензия является при этом главной или одной из главных причин у 10-30% больных, находящихся на программном диализе [Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., 1998.].

Известно, что почки играют важную роль в регуляции системного кровообращения. Неизмененная почка отвечает на ежедневные колебания АД адекватно и стабилизирующе. Защита от гиперперфузии осуществляется путем повышения тонуса афферентных артериол клубочков. По мере увеличения длительности и частоты эпизодов повышенного АД нарастают структурные изменения стенки почечных сосудов, что приводит к повышению сопротивления избыточному кровотоку [Гогин Е.Е., 1997.]. Морфологически в артериолах и междольковых артериях сначала определяется умеренная гипертрофия средней оболочки (медии).

По мере длительности течения нелеченой АГ, гипертрофия медии становится более выраженной и приводит к ригидности артериол. Это способствует увеличению внутриклубочкового давления, уже недостаточно контролируемого реакцией афферентных артериол. Повышенное интраглобулярное давление оказывает повреждающее действие на поверхность эндотелиоцитов вследствие повышенной механической нагрузки и повышения проницаемости базальных мембран капилляров клубочков для липидов и различных белковых компонентов плазмы [Meyer T. W. и соавт., 1987.]. В результате нарушаются условия ультрафильтрации, нарастает транскапиллярный градиент и возникает МАУ

Группа исследователей проекта НОРЕ (Heart Outcome Prevention Evaluation, 2008) убедительно показала, что МАУ строго ассоциирована с риском развития клинических проявлений ИБС, смертью и развитием сердечной недостаточности. Риск возникновения инсульта у больного с повышенным АД в отсутствие МАУ составляет 4,9%, присоединение же МАУ увеличивает этот показатель до 7,3%, развитие гипертрофии левого желудочка — с 13,8 до 24%, а ИБС сердца — с 22,4 до 31% [Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., 2001.].

Важную роль в прогрессировании поражения почек до стадии терминальной почечной недостаточности, как полагают, играет активация внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. В почках хроническая активация локальной ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышенному образованию ангиотензина II, что сопровождается гипертрофией и пролиферацией мезангиальных, интерстициальных и других клеток паренхимы почек, усилением миграции макрофагов/моноцитов и повышенным синтезом коллагена, фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса [Шестакова М. В., 1999.]. Все это ведет к склерозу почечной ткани. По мере прогрессирования склеротических изменений развиваются окклюзия клубочков и атрофия почечных канальцев, а гиперфильтрация, наблюдаемая ранее, сменяется гипофильтрацией [Мареев В. Ю., 2000.]. Это сопровождается повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и появлением клинических симптомов почечной недостаточности.

Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют, что существует наследственная предрасположенность к повышенной экскреции альбуминов с мочой. Fauvel J. P и соавт. (1991) сообщили о повышенном содержании альбуминов в моче у детей с нормальным АД, близкие родственники которых страдали гипертонической болезнью. Указания на АГ в семейном анамнезе значительно чаще встречались у детей с протеинурией/микрогематурией. По другим данным, средняя скорость экскреции альбуминов с мочой у детей с нормальным АД, родители которых страдали гипертонической болезнью, выше, чем у детей с нормальным АД, чьи родители не имели артериальной гипертензии [Grunfeid В. И соавт., 1990.]. Следовательно, существует семейная предрасположенность к развитию МАУ, которая, возможно, сочетается с предрасположенностью к метаболическим нарушениям [Преображенский Д. В. и соавт., 2000.].

Существуют два показателя, указывающие на повышенный риск развития гипертонического ангионефросклероза, — клубочковая гиперфильтрация и МАУ [Сидоренко Б. А. и соавт.,2000.]. На сегодняшний день МАУ должна рассматриваться не только как маркер повреждения почек, но и как фактор, определяющий прогноз. Появление протеинурии указывает на значительный деструктивный процесс в почках, при котором около 50-75% клубочков уже склерозированы, а морфологические и функциональные изменения приняли необратимый характер [Шестакова М. В.,1998.].

По различным данным, распространенность МАУ при артериальной гипертензии колеблется в очень широких пределах – от 3% до 72% в зависимости от ее тяжести и наличия сопутствующих заболеваний. По мнению большинства исследователей, у нелеченых больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией распространенность МАУ колеблется от 15 до 40%, составляя, в среднем, около 25% [Шальнова С.А. и соавт., 2002.].

Частота обнаружения МАУ выше у больных  впервые диагностированной гипертонии и больных, не получающих антигипертензивных препаратов. Выявлена взаимосвязь МАУ и поражения основных органов-мишеней при гипертонической болезни.

Незначительное повышение креатинина сыворотки (115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) у мужчин, 107-124мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) у женщин, скорости клубочковой фильтрации  133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) у мужчин, > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин, снижение скорости клубочковой фильтрации  300 мг/г) свидетельствуют об очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений.

Уже повышенное нормальное АД (130-139 / 85-89 мм рт.ст.) предрасполагает к развитию МАУ: вероятность ее у этой категории пациентов увеличивается в 2,13 раза по сравнению со строго нормотензивными. Увеличение среднего АД на 10 мм рт.ст. повышает риск возникновения МАУ в 1,41 раза, систолического АД - в 1,27 раза, диастолического АД  - в 1,29 раза. Именно повышение АД, особенно систолического, является одной из наиболее значимых в популяции детерминант МАУ. У пациентов с артериальной гипертензией, не сочетающейся с инсулинорезистентностью  или сахарным диабетом 2 типа, МАУ отражает гипертоническое поражение почек, конечным этапом которого является глобальный диффузный нефроангиосклероз. У больных артериальной гипертензией следует мониторировать динамику МАУ при назначении антигипертензивной терапии. МАУ необходимо оценить после достижения адекватного контроля АД.

Частота обнаружения МАУ у нелеченых больных АГ зависит от массы тела. Mimran А. и Ribstein J. (1993) обнаружили МАУ у 35% не леченых больных с артериальной гипертензией и ожирением, но лишь у 26% пациентов без ожирения. О значительно более низкой частоте МАУ у больных АГ сообщают Pontremoli R. и соавт. (1997). По их данным МАУ встречалась у 6,7% из 787 больных гипертонической болезнью вне зависимости от пола (соответственно, 6,4 и 7,1% у мужчин и женщин). По данным Ritz Е. и соавт. (1994), повышенная экскреция альбуминов с мочой обнаруживалась у 5,8% больных артериальной гипертензией моложе 60 лет и у 12,2% пациентов пожилого возраста (табл. 5).

Таблица 5. Частота обнаружения МАУ у больных артериальной гипертензией в зависимости от возраста и уровня АД

Группа больных

Скорость экскреции альбуминов с мочой

50 мкг/мин

Возраст < 60 лет

Без гипертензии (n=177)

95,4%

3,4%

1,2%

С  гипертензией (n=210)

94,3%

2,8%

2,9%

Возраст > 60 лет

Без гипертензии (n=37)

97,3%

0,0%

2,7%

С гипертензией (n=228)

87,8%

5,7%

6,5%

Следовательно, распространенность МАУ у амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией среднего возраста, получающих медикаментозную терапию, практически не отличается от таковой в общей популяции. Лишь у нелеченых больных и лиц старше 60 лет наблюдается более высокая частота МАУ, чем в общей популяции [Преображенский Д.В. и соавт., 2000.].

Выявлена значимая корреляция МАУ с систолическим АД, в том числе в зависимости от его уровня (r=0,84), вариабельности (r=0,72), а также с суточным индексом и индексом времени ночного систолического АД. Наиболее высокий уровень МАУ обнаружен у больных АГ, отнесенных к категориям «night-peaker» и «non-dipper», как по уровню систолического, так и диастолического АД. В ряде литературных источниках отмечено, что клинически значимая альбуминурия наблюдается, как правило, при диастолическом АД более 100 мм рт. ст. [Литвин А.В., 2004.].

Динамика МАУ может служить одним из критериев эффективности лечения. При артериальной гипертензии снижение АД при одновременном уменьшении МАУ расценивается как более надежный показатель эффективности терапии, чем снижение этих показателей в отдельности. Достаточно длительное (60 недель) поддержание АД на целевом уровне (< 140/90 мм рт. ст.) сопровождалось снижением МАУ на 25% [Минаков Э.В. и соавт., 2000.].

ЛЕЧЕНИЕ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ

Понимание патогенеза развития и прогрессирования поражения почек при артериальной гипертензии и/или сахарном диабете, позволяет получить основу для сроков начала терапии МАУ и определить группы препаратов, эффективных для ее устранения, либо замедления прогрессирования МАУ и ее перехода в протеинурию. В соответствии с механизмом формирования МАУ медикаментозные средства можно разделить на:

Еще в 1988 году Marre М., а затем Early М. (1993) и Bianchi S. (1994) попытались провести сравнительный анализ эффективности различных антигипертензивных препаратов в отношении МАУ. Они показали, что ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) эналаприл значительно эффективнее снижает уровень МАУ, чем антагонист кальция никардипин, b-адреноблокатор атенолол или просто диуретики в качестве средств монотерапии артериальной гипертензии.

В масштабных клинических исследованиях установлено, что ингибиторы АПФ обладают преимуществом перед другими антигипертензивными препаратами в плане воздействия на скорость развития нефропатии [Mogensen C.E., 1994., Viberti G.C. и соавт., 1994.]. По данным двойных слепых сравнительных исследований, иАПФ в большей степени влияли на экскрецию белка с мочой, чем другие антигипертензивные средства, хотя их антигипертензивный эффект был одинаковым [Моисеев В.С., 1996.], а следовательно, иАПФ оказывают ренопротективное действие у всех пациентов, независимо от антигипертензивного эффекта.

Механизм ренопротективного действия иАПФ отличен от простого антигипертензивного эффекта. Наиболее важным в действии иАПФ на сегодняшний день принято считать ослабление эффекта циркулирующего ангиотензина II на эфферентные артериолы. При уменьшении тонуса эфферентных артериол ослабевает, внутриклубочковое давление понижается, ослабевает или исчезает гиперфильтрация в клубочке и, как следствие, уменьшаются МАУ и протеинурия. Важно отметить, что применение иАПФ приводит к уменьшению синтеза в интерстиции факторов роста, эндотелина, что замедляет развитие нефросклероза. Rаvid M. (1993) и Shulman N.B. (1989) показали, что регулярный прием иАПФ приводит к достоверному уменьшению диаметра пор почечного фильтра у больных с нефропатией любого генеза.

Результаты исследования САРРР (Captopril Prevention Project, 1998) показали, что пациенты, лечившиеся ингибиторами АПФ, имели значительно меньший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, чем пациенты, получавшие комбинированную терапию диуретиком и b-адреноблокатором. Это же исследование продемонстрировало, что сахарный диабет развивался значительно чаще у пациентов, получавших тиазидный диуретик и (или) b-адреноблокатор, по сравнению с больными, леченными иАПФ (в среднем на 21% за 6 лет наблюдения) [Сидоренко Б.А. и соавт., 2000.].

Однако на ранних этапах развития нефропатии (как диабетической, так и недиабетической) при нормоальбуминурии преимущество ингибиторов АПФ у больных с АГ не доказано. Их эффект близок таковому других антигипертензивных препаратов. Во всех остальных случаях ингибиторы АПФ являются лекарственными средствами первого ряда при планировании и проведении ренопротективной терапии.

После достижения целевого АД при гипертензии или в случае нормотензии последовательное титрование дозы иАПФ или блокаторов рецепторов альдостерона до максимально переносимой приводит к дальнейшему снижению микроальбуминурии (и протеинурии) [Иванов Д.Д., 2008].

Таблица 6. Рекомендуемые сверхвысокие дозы иАПФ/блокаторов рецепторов альдостерона для уменьшения МАУ при достижении целевого АД или нормотензии

Лизиноприл 40-60 мг (дальнейшее снижение протеинурии),  беназеприл 40 мг (снижение повышения креатинина, развития ХПН, смерти)

Лосартан 100 мг, кандесартан 16-128 мг, ирбесартан 600-900 мг, валсартан 320-640 мг, телмисартан 160 мг (снижение протеинурии), лосартан 200 мг (снижение риска развития ХПН, смерти)

На сегодня становится очевидным, что ИАПФ с преимущественно почечным путем выведения оказывают более выраженный (или в более короткие сроки) антигипертензивный и антипротеинурический эффект. Поэтому ИАПФ с внепочечным путем выведения (моэксиприл, моноприл, квадроприл), вероятно, имеют преимущества в первой стадии диабетической нефропатии, когда только формируются предпосылки появления МАУ. Эти препараты также незаменимы при сниженной функции почек (СКФ менее 60-30 мл/мин). Напротив, периндоприл, эналаприл, очевидно, более активны в приостановлении прогрессирования МАУ. В исследовании ADVANCE (2007) назначение нолипрела форте при сахарном диабете привело к достоверному снижению появления новых случаев МАУ (-31%), регрессу макроальбуминурии до МАУ и нормоальбуминурии (16%). В исследовании ONTARGET (2008) при прямом сравнении рамиприла с телмисартаном было получено снижение новых случаев диабета у пациентов, получающих иАПФ, на 12%.

Возможный алгоритм использования ИАПФ при диабетической болезни почек может быть представлен следующим образом (табл. 7.). Таблица 7. Алгоритм применения иАПФ при диабетической нефропатии

Стадия нефропатии

Категория нефропатии

Лечение

I стадия

Гиперфункция/гипертрофия

Моэксиприл

II стадия

Микроальбуминурия

Периндоприл, эналаприл

III стадия

Начальная диабетическая нефропатия

Периндоприл/эналаприл + индапамид + моксонидин

IV стадия

Явная диабетическая нефропатия

То же + лерканидипин/небиволол

V стадия

Хроническая почечная недостаточность

Целесообразным является сочетание иАПФ с тиазидоподобным диуретиком (индапамид, ксипамид). Отдать предпочтение какой-либо из групп препаратов (иАПФ, блокаторы рецепторов альдостерона) в настоящее время затруднительно. После опубликованных метаанализов, свидетельствующих о возрастании числа пациентов с ишемией на фоне использования блокаторов рецепторов альдостерона, их привлекательность в сравнении с иАПФ была подвергнута сомнению. Увеличение частоты ишемических событий на 9% при более выраженном снижении АД  получено как при назначении блокаторов рецепторов альдостерона в сравнении с иАПФ, так и при сочетании этих групп препаратов, когда возрастают нежелательные эффекты, реализующиеся в снижении функции почек [исследование ONTARGET, 2008].

Результаты многочисленных исследований доказали явное преимущество спираприла  перед другими антигипертензивными средствами в плане органопротективного воздействия и достоверного улучшения течения болезни у пациентов с почечной дисфунцией. В одном из исследований [Якусевич В.В. и соавт., 2000.] у больных мягкой и умеренной АГ в сочетании с сахарным диабетом и нарушенной функцией почек была показана высокая антигипертензивная эффективность спираприла в дозе 6 мг/сут и существенное улучшение функции почек: достигнуто достоверное уменьшение уровня креатинина крови и увеличение клиренса креатинина  при отсутствии сдвигов уровней глюкозы и калия в крови. Также выявлено, что спираприл у больных артериальной гипертензией и сопутствующей диабетической нефропатией с хронической почечной недостаточность достоверно снижает фракционного клиренса альбумина (в среднем на 25,5%) и уменьшение 24-часовой МАУ (почти на 29,6%) [Opie L.H., 1999.].

Важнейший вопрос практической медицины - это определение того уровня АД, ниже которого рост протеинурии прекращается и начинается снижение уровня МАУ. По данным, приведенным в исследовании Microalbuminuria Captoprili Study Group (1996), такой уровень соответствует 125/75 мм рт.ст. В то же время, по данным Barnas D. (1998), это достигается при ДАД меньше 90 мм рт.ст. В 1998 г. были опубликованы результаты исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment ), в котором безопасный уровень АД расчетно определен как 138/83 мм рт.ст. Таким образом, ДАД меньше 90 мм рт.ст. следует считать целью при лечении больных СД и АГ.

Однако по мере возрастания тяжести исходного состояния пациентов наблюдается «ускользание» простого эффекта снижения АД и нормализации почечной гемодинамики. Установлено, что при низком уровне МАУ эффективны все препараты, нормализующие АД и почечную гемодинамику. По-видимому, на данном этапе степень деструкции почечного фильтра такова, что простой нормализации внутриклубочкового давления достаточно для нивелирования потери белка. Однако при более высоком уровне потери белка успех достигается только при применении и АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Нарастающий нефропротективный эффект данных препаратов прослеживается и после нормализации АД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ошибочно говорить о МАУ в качественном аспекте – «обнаружена» или «не обнаружена». Уровень МАУ имеет большое значение: чем он выше, тем тяжелее исходное состояние больного. Следовательно, оправдана градация МАУ по уровню выраженности, поскольку очевидна различная тактика выбора медикаментозного лечения для пациентов с различными исходными уровнями МАУ.

Для диагностики хронической болезни почек у взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или повышенным риском их развития необходимо определить скорость клубочковой фильтрации и отношение альбумин/креатинин в моче (табл. 8). Для пациентов с установленной ИБС, хронической сердечной недостаточностью,  факторами риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет) целесообразна обязательная оценка обоих показателей. При выявлении патологического значения хотя бы одного из показателей, необходимо повторить исследование через 3 мес. Хроническая болезнь почек диагностируется при подтверждении патологического значения хотя бы одного из этих показателей.

Таблица 8. Рекомендации и уровень доказанности по выявлению нарушения функции почек у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их развития [Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научное общество нефрологов России (2008)]

Рекомендации

Класс и уровень доказанности

Для оценки СКФ следует использовать формулу MDRD. Значения рассчитанной таким образом СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2 следует считать патологическими

I,В

Для скрининга на наличие почечного повреждения следует использовать отношение альбумин/креатинин в моче. Значения этого отношения > 30 мг/г следует считать патологическими

IIа, В

У всех взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или повышенным риском их развития следует рассчитать СКФ по формуле MDRD и определить отношение альбумин/креатинин в моче для выявления хронической болезни почек

IIа, С

Примечание: формула MDRD для расчета скорости клубочковой фильтрации СКФ (мл /мин/) = 186×(креатинин крови, мг/дл)-1,154×(возраст, лет)-0,203 для женщин результат умножают на 0,742, для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

В дальнейшем тактика врача определяется следующим алгоритмом: